Trattamento “off-label” farmaci antireumatici per polmonite da virus sars-cov-2

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Il CReI, Collegio Reumatologi Italiani, società scientifica, con il suo presidente prof. Angelo De Cata, stila il proprio position paper sull’uso dei farmaci antireumatici nel trattamento della Covid-19.

Tocilizumab è un anticorpo monoclonale che determina il blocco del recettore dell’Interleuchina6 (IL-6) con una riduzione dell’attività di questa citochina che è, a sua volta, una delle principali coinvolte nella tempesta citochinica in corso di COVID-19. È indicato anche sul sito dell’EMA (European Medicine Agency) per artrite reumatoide, sindrome da rilascio citochinico dopo trattamento con le cellule CAR-T, artrite idiopatica giovanile sistemica e poliarticolare e arterite a cellule giganti. Potrebbe essere impiegato nella polmonite da COVID-19 in off-label, cioè al di fuori delle indicazioni ufficiali. L’azienda produttrice del farmaco sembra essersi resa disponibile a mettere a disposizione degli ospedali che ne facessero richiesta il farmaco gratuitamente, a conferma della sensibilità che ormai tutti, e in tutti i paesi del mondo, indipendentemente dal credo o della posizione politica o sociale, hanno nei confronti di questa pandemia.

“Il farmaco è stato impiegato in Cina in 21 pazienti affetti da infezione grave da SARS-Cov-2 osservandosi un miglioramento delle condizioni in 20 pazienti nelle 24-48 ore successive al trattamento. Più di recente, anche in Italia sono stati trattati i primi pazienti riscuotendo un rapido miglioramento delle condizioni cliniche in molti di essi. Dopo i primi 2 casi trattati a Napoli con successo, altri malati sono stati sottoposti a terapia con tocilizumab in altre sedi italiane. Da sottolineare che il farmaco non ha azione anti-virale ma riduce la risposta infiammatoria successiva all’infezione virale modulando l’azione di una delle citochine più pro-infiammatorie liberate durante l’infezione, appunto l’IL-6”, sottolineano i reumatologi del CReI.

In seguito a questo successo terapeutico, il 3 Marzo 2020 sono state pubblicate in Cina le linee guida diagnostiche e terapeutiche dell’infezione da nuovo coronavirus. In tali linee guida la National Health Commission (NHC) della Cina definisce il tocilizumab una efficace terapia di supporto da poter usare nei pazienti con infezioni da nuovo coronavirus e severo impegno polmonare interstiziale e con elevati livelli di IL-6.

Per i buoni risultati registrati prima in Cina e poi in Italia, l’AIFA sta predisponendo uno studio multicentrico nazionale che possa validare il farmaco in questi malati oltre a stabilirne i dosaggi terapeutici che per il momento sono ereditati dall’esperienza cinese. È inoltre in fase di elaborazione un vaccino specifico che, tuttavia, non potrà essere definito prima dell’estate 2020 e messo in commercio solo alcuni mesi dopo aver effettuato le dovute procedure di verifica in vivo.

Altre molecole anti-reumatiche potenzialmente in grado di rallentare gli effetti clinici della COVID-19 sono la clorochina fosfato e l’idrossoclorochina, il baricitinib e il nintedanib.

LA POSIZIONE DEL COLLEGIO DEI REUMATOLOGI ITALIANI CReI

Per un’infezione, come quella da SARS-Cov-2, che non ha cure specifiche e che causa un numero elevato di morti è nostra opinione che sia molto importante poter avere a disposizione un farmaco come il tocilizumab in grado potenzialmente, e in un’alta percentuale di casi, di far superare la fase critica dell’infiammazione polmonare interstizio-alveolare, nelle sue forme severe (ARDS o pre-ARDS).

Il CReI condivide pertanto l’uso del Tocilizumab nei casi severi di Covid-19 con interessamento interstiziale polmonare e con elevati livelli di IL-6 circolante. Lo schema terapeutico, consigliato anche dal CReI, in attesa di valutare i dati provenienti da studi coordinati da AIFA e in fase di attivazione in questi giorni in Italia, è quello consigliato nelle linee guida della NHC cinese. Si raccomanda tuttavia di considerare attentamente sia i criteri di inclusione che di esclusione al suo uso. La creazione di una task force per ciascuna sede interventistica ospedaliera crediamo sia condizione preliminare necessaria essendo obbligatorio l’intervento e il parere di clinici provenienti da più aree specialistiche. La partecipazione di un reumatologo esperto è raccomandata per la conoscenza del tocilizumab nella real life della propria attività clinica.

Il CReI condivide il potenziale uso nelle forme MILD da COVID-19 della clorochina-fosfato o, in alternativa, dell’idrossiclorochina. Ritiene inoltre interessante il meccanismo di azione, potenzialmente utile nella gestione della infiammazione interstiziale polmonare successiva a COVID-19, sia del baricitinib che del nintedanib sul cui uso nella pratica clinica si riserva di valutarne le potenzialità in futuri studi clinici.