Anno II - n°10 - 04.02.2003 Pagine Liguri 

 


Valutazione della distensibilità e contrattilità atrio-ventricolare, diretta ed indiretta: frazione di eiezione e di accorciamente del ventricolo sinistro (FE e FAV).

Sergio Stagnaro - dottsergio@semeioticabiofisica.it 

In un precedente articolo (1) abbiamo descritto la valutazione semeiotico-biofisica della distensibilità e contrattilità degli atri e ventricoli cardiaci, che offre al medico ricche informazioni sia sulla funzione contrattile e distensibilità delle camere cardiche (frazione di accorciamento e frazione di eiezione), che sul funzionamento della valvola tricuspidale e di quella mitralica.
In pratica, il medico procede in modo estremamente facile, mediante due metodiche, che necessitano della pressione manuale “intensa” esercitata sopra il fegato, che da un lato provoca il “segno della splenomegalia da stasi” (5) e, dall’altro lato, consente di valutare la funzione cardiaca sia con la diretta osservazione dei comportamenti dei volumi atriali e ventricolari, sia indirettamente mediante la valutazione del comportamento del riflesso ureterale “in toto”, che rappresenta una valutazione raffinata e ricca di informazioni anche sulla circolazione cardio-polmonare.
Di seguito sono descritte le due possibili valutazioni, diretta ed indiretta, del comportamento dei ventricoli durante prove dinamiche.
a) Valutazione diretta della funzione dei ventricoli cardiaci: nel sano, dopo un tl di 6 sec. circa dall’inizio della pressione manuale intensa sopra la proiezione cutanea del fegato, l’atrio ds rapidamente aumenta di volume per la durata di 3 sec. circa e, quindi, velocemente ritorna ai valori iniziali; immediatamente dopo rapidamente si dilata il ventricolo ds, che ritorna alla norma dopo 6 sec. esatti.
Dopo 5 sec. precisi, dato di estremo interesse relativo al passaggio del sangue “epatico” attraverso il circolo polmonare, atrio sn e ventricolo sn mostrano l’identico comportamento descritto a proposito delle cavità di destra, espressione della fisiologica distensibilità (= velocità di dilatazione atrio-ventricolare: NN = 2 sec.) e contrattilità (= durata dell’aumento di volume del ventricolo sinistro e/o destro: NN = 6 sec. esatti) di queste strutture.
E’ interessante notare che, in presenza di forame ovale, immediatamente dopo l’atrio ds si dilata anche quello sn in modo abnorme, consentendo in pochi secondi di porre bed-side una diagnosi clinica praticamente impossibile finora.
E’ interessante ricordare che l’alterata distensibilità ventricolare, valutata bed-side come tempo di dilatazione dei due ventricoli, che fisiologicamente raggiungono prontamente il massimo volume (NN = 2 sec.), è il primo segno dell’iniziale scompenso cardiaco.
b) Valutazione indiretta della funzione ventricolare: nella condizione di decongestione epatica transitoria, sopra illustrata, fisiologicamente compare il riflesso ureterale “in toto” (= dilatazione ureterale), il cui comportamento è assai interessante perché ricco di informazioni sulla circolazione polmonare e sulla dinamica degli atri e ventricoli.
Dopo un tl di 2-3 sec. appare un primo riflesso di intensità < 1 cm. e della durata di 3 sec. (vasi sopraepatici), che si rinforza (vena cava) per altri 3 sec.
A questo punto, segue un secondo rinforzo (£ 1 cm., durata 5 sec.) che informa sull’atrio ds e, infine, un quarto ed ultimo rinforzo (= ventricolo ds) a rapida attuazione nel sano, di 1,5 cm. e della durata di 6 sec. esatti con scomparsa in 1 sec.
In caso di insufficienza tricuspidale, invece, a questo riflesso di origine ventricolare segue un ulteriore rinforzo patologico di origine atriale ds., la cui intensità è correlata con la gravità del rigurgito ventricolo-atriale ds. da insufficienza tricuspidale.
Nel sano, il riflesso ureterale “in toto” scompare per 5 sec. precisi (= tempo semeiotico-biofisico della circolazione polmonare) e ricompare (= atrio sn) con una intensità di 1,5 cm. e durata di 5 sec., seguito da un altro rinforzo di 1,5 cm. e 6 sec. di durata, ad attuazione e scomparsa entrambe rapide (= ventricolo sn).
Appare interessante il fatto che nella insufficienza mitralica, analogamente a quanto scritto sopra in riferimento al rigurgito tricuspidale, si osserva un secondo riforzo del riflesso ureterale che segue quello del ventricolo sn., la cui intensità è correlata alla gravità del vizio mitralico (1).
Assai caratteristico e ricco di valore diagnostico è il comportamento del riflesso ureterale “in toto” nell’indagine appena descritta. La sua valutazione, infatti, offre bed-side utili informazioni anche sulla circolazione polmonare in caso di patologia dell’apparato respiratorio: nell’asma bronchiale – anche lontano da un episodio acuto – nella iperesponsività dei bronchi e nella ipertensione polmonare, la durata della temporanea scomparsa del riflesso ureterale “in toto” sale dai fisiologici 5 sec. a ³ 6 sec.
Il riflesso informa in modo affidabile sul volume, distensibilità e contrattilità dei due ventricoli (FE e FAC), volume degli atri e funzione delle valvole. Infine, è possibile valutare in modo raffinato l’attivazione della riserva sistolica e diastolica e la contrattilità miocardica come di seguito descritto, certamente dati preziosi per riconoscere l’iniziale insufficienza cardiaca.
Durante stress simulato, test del pugile, apnea test, pressione sopra una carotide comune alla sua origine, ecc., le resistenze arteriose periferiche aumentano (riflesso polpastrello digitale-coledocico) e dopo 2 sec. incrementa il tono venoso (riflesso veno-coledocico e ureterale “in toto” ridotti) (V. il sito HONCode 233736, http://digilander.libero.it/semeioticabiofisica , Glossario), il tutto finalizzato a mantenere nei valori fisiologici il post- e pre-carico.
Nel sano, dopo 3 sec. dall’inizio dei vari stress test, la sistole è attivata (riserva sistolica: ventricolo sn con dimensioni uguali a quelle di base, ma con maggiori escursioni, percusso-ascoltatoriamente valutate), cioè con ampia differenza tra area cardiaca di massima e minima ottusità, che persiste per ³ 2 sec. Immediatamente dopo, appare attivata anche la riserva diastolica (= aumento dei diametri del ventricolo sn ed ulteriore incremento delle escursioni sisto-diastoliche). Nel sano, il ventricolo sinistro ritorna al volume di base dopo 7 sec. esatti, poiché la gittata sistolica diventa notoriamente più intensa co meccanismo di compenso valido. In altre parole, la fluttuazione cardiaca successiva dura 6 sec., come di norma (= Frazione di Eiezione 100%), mentre si osservano due successive oscillazioni cardiache nel cardiogramma con durata di 7 sec. quando la Frazione di Eiezione è > 50 < 90.
Infine, se la Frazione di Eiezione diventa < 50%, si osservano almeno tre fluttuazioni cardiache della durata patologica di 7 sec
Si tratta di una valutazione “clinica”, quantitativa, affidabile della funzione cardiaca, che permette di riconoscere sia il rischio coronarico che le forme iniziali e asintomatiche di ridotto FE ventricolar.
Nelle condizioni sperimentali illustrate sopra, la gettata cardiaca risulta fisiologicamente aumentata, poichè appare più intenso il riflesso dito-coledocico, e, quindi, il tl del riflesso dito-ciecale e –gastrico aspecifico è allungato (NN = 8 sec.) in modo statisticamente significativo e più alte sono le fluttuazioni dei riflessi ureterali superiori ed inferiori durante pressione sul polpastrello: vasomotility e vasomotion (V. il sito http://digilander.libero.it/microangiologia ).
Si tratta chiaramente di una elegante valutazione “dinamica” della funzione cardiaca, che si aggiunge alla precedente, che utilizza lo svuotamento jatrogenetico del sangue epatico, ottenuto con la decongestione jatrogenetica della milza (pressione manuale intensa sopra la proiezione cutanea splenica o vari stress-test).
Nella insufficienza cardiaca congestizia (ICC), ancorché iniziale o asintomatica i diametri ventricolari in genere sono aumentati di base ed è presente l’esaurimento della riserva sistolica (assente la prima fase), scarsa la riserva diastolica (dilatazione ventricolare per > 7 sec. e con intensità di appena 0,5 cm.) e ridottissima la gettata cardiaca (riflesso dito-coledocico aumentato in modo appena apprezzabile, mentre la pressione e il tono venosi sono elevati (edemi, anche subclinici, ma evidenziati con la Semeiotica Biofisica mediante il riflesso cutaneo e sottocutaneo-ureterale “in toto” (NN = 0,5 cm.).







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