Colpisce oltre il 30% delle persone con epilessia e si manifesta con la persistenza di crisi quando almeno 2 farmaci anti-crisi appropriati e ben tollerati sono stati sperimentati. È l’epilessia farmaco-resistente, che oggi è possibile trattare con diversi approcci, dall’intervento chirurgico, risolutivo nella maggior parte dei casi, alla sperimentazione di farmaci innovativi e alle terapie palliative, quali tecniche di neuro-modulazione e dieta chetogenica. “Per ‘farmaco-resistente’ intendiamo una persona con epilessia che continua ad avere crisi pur avendo provato almeno due farmaci specifici per il suo tipo di epilessia, ben tollerati, somministrati alla massima dose possibile e per un adeguato periodo di tempo, in monoterapia o in associazione con altri farmaci”, dichiara Laura Tassi, presidente LICE, neurologo presso la Chirurgia dell’Epilessia e del Parkinson dell’Ospedale Niguarda di Milano. “Tale condizione non è definitiva né irreversibile. In alcuni casi, infatti, può essere avviato un iter per valutare la fattibilità e l’indicazione ad un intervento chirurgico o, laddove questo non fosse possibile, esistono terapie alternative che includono la stimolazione vagale, la deep brain stimulation o la dieta chetogenica”.
Talvolta, si tratta invece di farmacoresistenza “falsa” o “pseudo-farmaco-resistenza”: “Casi come questi sono dovuti ad un’errata diagnosi di epilessia; a una scelta inadeguata del farmaco e/o delle sue dosi; a una diagnosi non corretta dal punto di vista sindromico o a una scarsa regolarità nell’assunzione della terapia da parte del soggetto”, afferma Oriano Mecarelli, past president LICE. “Se non chiarita, questa condizione può protrarsi inopportunamente nel tempo e rendere difficoltosa la gestione della malattia, con accentuazione dei suoi risvolti psicosociali negativi. È pertanto consigliabile che le persone con epilessia, il cui trattamento risulti difficoltoso, vengano valutate presso centri specializzati. Oggi abbiamo la possibilità di ricorrere anche a nuove e innovative terapie con farmaci che possono “riaccendere” la speranza, o comunque ridurre la frequenza e l’entità delle crisi.”
Si stima che almeno il 15-20% dei soggetti “farmaco-resistenti” possa trovare beneficio grazie ad un intervento neurochirurgico specificamente mirato e circa il 70% dei pazienti operati ottiene un ottimo risultato in termini di risoluzione delle crisi e di qualità di vita.
TERAPIA CHIRURGICA
Consiste nella rimozione – quando è possibile senza indurre deficit neurologici – della regione cerebrale responsabile delle crisi, definita zona epilettogena. Questa viene identificata con precisione attraverso indagini neurofisiologiche di routine (EEG e video-EEG), studi del tipo di crisi (caratteristiche cliniche) e neuro-imaging (RM). Tra i soggetti candidati all’intervento neurochirurgico, meno del 40% necessita di indagini più sofisticate come l’impianto di elettrodi all’interno del cervello per registrare le crisi, procedura denominata stereo-EEG. I grandi progressi medici e strumentali consentono ormai di identificare la causa delle crisi in quasi il 90% dei soggetti candidati all’intervento; in oltre il 50% dei casi, si tratta di una malformazione della corteccia. Le procedure chirurgiche presentano rischi intorno all’1%. Circa il 70% dei pazienti operati ottiene ottimi risultati, con l’assenza di crisi che consente di valutare in un momento di ridurre e sospendere la terapia farmacologica. “La libertà dalle crisi è probabilmente il fattore più influente sulla qualità della vita di una persona con epilessia”,
dichiara Carlo Andrea Galimberti, vicepresidente LICE e responsabile del Centro per lo Studio e la Cura dell’Epilessia, IRCCS Fondazione Mondino, Pavia. “Essa consente in molti casi di recuperare l’autonomia personale, l’idoneità alla guida di veicoli a motore a 1 anno dall’intervento, e la possibilità di lavorare o, nei casi pediatrici, di frequentare la scuola, senza gli effetti cognitivi negativi dovuti alle crisi e, talvolta, alla terapia farmacologica.”
Si stima che almeno 7-8mila pazienti in Italia potrebbero essere operati ogni anno per rimuovere la zona cerebrale responsabile delle crisi epilettiche focali. Tuttavia, a fronte di migliaia di soggetti candidati alla terapia chirurgica dell’epilessia, ogni anno sono effettuati in tutta Italia non più di 300 interventi neurochirurgici specifici. Un ampliamento e potenziamento dei Centri per la Chirurgia dell’epilessia, sottolinea la LICE, potrebbe ridurre i tempi di attesa per poter accedere alla terapia chirurgica.
Per le persone con epilessia farmaco-resistente che non possono essere operate – in quanto la zona epilettogena interessa più aree del cervello o perché l’intervento potrebbe causare danni neurologici rilevanti e permanenti – è possibile ricorrere a terapie palliative che possono ridurre frequenza e intensità delle crisi e magari alleggerire la terapia con farmaci, come la stimolazione vagale, la deep brain stimulation (DBS), e la dieta chetogenica.
STIMOLAZIONE VAGALE
La stimolazione vagale consiste nell’invio al nervo vago di stimoli elettrici, tramite un generatore di impulsi posizionato sottocute a livello della clavicola, attraverso un elettrodo applicato chirurgicamente; la stimolazione del nervo vago (SNV) può ridurre la frequenza delle crisi e garantire un miglioramento della qualità di vita.
STIMOLAZIONE CEREBRALE PROFONDA
Negli ultimi anni sono state messe a punto alcune metodiche che consentono di stimolare direttamente, tramite elettrodi impiantati in regioni cerebrali diverse, alcune aree corticali o sottocorticali in grado di modulare e modificare l’attività epilettica. Tali tecniche, eseguibili solo presso Centri altamente specializzati, sono ad oggi riservate a soggetti farmaco-resistenti selezionati.
DIETA CHETOGENICA
La dieta chetogenica ha dimostrato di migliorare il controllo delle crisi nelle persone con epilessia e viene anche usata per trattare alcune patologie metaboliche quali i quadri di GLUT1 (deficit di proteina di trasporto del glucosio) e PDH (carenza di piruvato deidrogenasi). Varie le formulazioni dietetiche che possono essere utilizzate: dieta chetogenica classica; dieta a base di trigliceridi a catena media; dieta Atkins modificata. La dieta chetogenica classica si basa su un regime nutrizionale contenente un’elevata percentuale di grassi e una ridotta quota di proteine e carboidrati, allo scopo di indurre uno stato di chetosi cronica che simula sul piano metabolico gli effetti del digiuno. La dieta induce così l’organismo a utilizzare i grassi invece del glucosio come fonte di energia, mantenendo deliberatamente elevato lo sviluppo di corpi chetonici. Tale regime alimentare va seguito sotto la supervisione di un Epilettologo e un Dietista.
Con oltre 60milioni di persone colpite nel mondo, l’epilessia è una delle condizioni neurologiche più diffuse, riconosciuta dall’Oms come malattia sociale. Si stima che nei Paesi industrializzati interessi circa 1 persona su 100; in Italia soffrono di epilessia circa 600mila persone; 6milioni in Europa. Nei Paesi a reddito elevato, l’incidenza dell’epilessia presenta 2 picchi, rispettivamente nel 1° anno di vita e dopo i 75 anni. In Italia si calcola che ogni anno si verifichino 86 nuovi casi di epilessia nel 1° anno di vita; 20-30 nell’età giovanile/adulta; 180 dopo i 75 anni.
