L'incontinenza urinaria è una condizione caratterizzata dalla perdita involontaria di urine. Si tratta di una situazione di estremo disagio, soprattutto dal punto di vista sociale e relazionale, che colpisce in prevalenza le donne e negli ultimi decenni non risparmia il maschio, specialmente dopo intervento alla prostata per tumore e, più raramente, dopo intervento per adenoma (turp, laser). In questi casi, il disturbo si presenta anche in forma grave, richiedendo l’utilizzo di anche 5-8 pannoloni al giorno.
PROSTATA E RISCHIO INCONTINENZA
In Italia il tumore alla prostata colpisce ogni anno 41mila uomini; di questi, 21mila subiscono un intervento di asportazione della prostata per tumore. Il 43% dei 70enni Italiani soffre di ingrossamento della prostata (ipertrofia prostatica benigna). L’incontinenza urinaria interessa dal 4 al 12% degli uomini over50 e, fra loro, il 35% soffre di disfunzioni erettili e non risponde alla terapie farmacologiche.
L’incontinenza urinaria maschile rappresenta il 9% di tutti i casi di incontinenza ed è causata dall’indebolimento del muscolo striato dell’uretra nel corso di interventi alla prostata per adenoma o tumore, più raramente per fratture complesse del bacino. Si tratta di uno sfintere naturale, situato attorno all’uretra, in prossimità dell’apice prostatico che funziona proprio come un “rubinetto”: rilasciandosi consente la minzione; contraendosi evita la perdita di urine.
SINTOMI DELL’INCONTINENZA URINARIA
Il disturbo di ogni forma di incontinenza deriva dalla perdita del controllo di urinare. La conseguenza possono essere piccole, medie o abbondanti perdite di urina. Talvolta la minzione può risultare dolorosa, per effetto di cause irritative, come i calcoli, infezioni, tumori oppure per lo sforzo. I sintomi più importanti sono tuttavia dati dalla sofferenza psicologica della persona, dovuta al disturbo che danneggia seriamente la qualità della vita e mette in difficoltà gli aspetti emotivi, relazionali e sociali dell'individuo.
TRATTAMENTI PER INCONTINENZA LIEVE-MEDIA
Quando la lesione o l’indebolimento del muscolo è modesta, anche l’incontinenza sarà lieve o si verificherà in coincidenza di sforzi. In questi casi sarà sufficiente la terapia farmacologia associata alla fisiochinesiterapia, cioè la ginnastica perineale o l’iniezione periuretrali di sostanze “di espansione”, come collagene, silicone, acido ialuronico.
RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO
È considerata il trattamento di prima linea nelle disfunzioni del pavimento pelvico. Si tratta di un percorso terapeutico specializzato, gestito dal fisioterapista, per ripristinare la funzione dei muscoli pelvici che supportano vescica. è un processo attivo in cui il professionista sanitario accompagna e guida il paziente nel recupero delle funzioni perse o parzialmente compromesse, condividendone costantemente obiettivi e modalità del trattamento. La riabilitazione può includere tecniche come esercizi di Kegel, elettrostimolazione e biofeedback.
Lo specialista Urologo potrà decidere se la riabilitazione potrà essere associata a terapia farmacologica, come la duloxetina ai dosaggi di 30-60 mg al dì. Si tratta di un antidepressivo le cui indicazioni iniziali erano proprio quelle per l’incontinenza urinaria, sia maschile sia femminile; successivamente, il farmaco ha avuto indicazioni per la depressione e il dolore periferico.
TRATTAMENTI CHIRURGICI
Nei casi di incontinenza dopo prostatectomia, quando la riabilitazionee i farmaci sono risultati inefficaci, si deve ricorrere alla chirurgia. Le varie tecniche del passato, con risultati non sempre soddisfacenti e gravate da complicanze, hanno spinto la ricerca verso nuove soluzioni. Ecco in breve:
- Pro Acti è un sistema di palloncini in silicone, inseriti attorno alla regione sfinteriale, che agiscono come bulking. Si tratta diun sistema protesico costituito da 2 palloncini e posizionati in modo che possano comprimere l’uretrae ripristinare la continenza;
- Invance è un dispositivo di tipo sling rivestito da elastomeri in silicone; viene fissato con delle viti alla branca ossea ischiopubica al fine di aumentare le resistenze e favorire la continenza;
- Un altro sistema per l’incontinenza lieve-media, è costituito da Advance, di AMS. Si tratta di un dispositivo meno traumatico, concepito per il riposizionamento dell’uretra bulbare e dei relativi tessuti circostanti mediante sling, al fine di ripristinare una normale funzionalità dello sfintere. Oltre alla bendarella che viene posizionata sotto l’uretra, le estremità che la sorreggono sono fissate ai tessuti superficiali del perineo, con l’aiuto di 1 ago a forma elicoidale, destro e sinistro.
SFINTERE ARTIFICIALE PER INCONTINENZA GRAVE
In casodi incontinenza grave (5-8 pannoloni al giorno) una valida soluzione è rappresentata dallo sfintere artificiale AMS 800. È composto da una cuffia che si posiziona attorno all’uretra bulbare, dopo averla accuratamente isolata e staccata dai corpi cavernosi; un piccolo serbatoio, collocato in addome; una control pump, posizionata in sede scrotale. Schiacciando il dispositivo scrotale tra il pollice e l’indice, la cuffietta si svuota, si allenta momentaneamente la pressione uretrale in quanto il liquido si raccoglie nel serbatoio ed è possibile effettuare la minzione; dopo poco meno di 2 minuti, la cuffia si riempie automaticamente. L’acqua passa dal serbatoio alla cuffietta, ritornando a comprimere l’uretra e impedendo la perdita di urine. Il sistema “riproduce” integralmente gli organi naturali, ma anche in questo caso non mancano le criticità: il Servizio Sanitario Nazionale copre infatti appena il 24% dei pazienti potenzialmente idonei a ricevere questi impianti, in quanto lo stesso sfintere artificiale non è dispensato dal Ssn.
SFINTERI ARTIFICIALI E IL PROBLEMA “POLITICO” DI LEA,REGIONI E ASL
La più recente revisione dei LEA (livelli essenziali di assistenza) non menziona alcuna rimborsabilità per gli sfinteri come per le protesi del pene, nemmeno dopo una chirurgia radicale pelvica per un tumore prostatico: ne consegue che le Regioni non sono tenute ad erogarle, trattandosi di intervento chirurgico effettuato dagli Ospedali sostanzialmente in perdita. La maggior parte dei Direttori Generali si rifiuta quindi di acquistare questi presidi protesici. Significa che, a oggi, per gli sfinteri urinari artificiali non esiste un drg dedicato: quelli attualmente in uso e impiegati in caso di concessione di qualche Asl, sempre dietro “pressioni” dei singoli professionisti e pazienti – come ha fatto per anni il sottoscritto, fino alla pensione – sono i drg 308 (interventi minori sulla vescica con complicanze) e 309 (interventi minori sulla vescica senza complicanze): questi drg da tariffa ministeriale rimborsano rispettivamente 4.693 euro (con cc) e 3.397 euro (senza cc) per ricoveri ordinari con degenza superiori a 1 giorno e 2.116 euro (con e senza cc) per ricovericon degenza 0-1 giorno. In questi casi, il rimborso di questi drg non copre il costo dell’intervento, che si aggirerebbe sui 16-17mila euro. Il risultato è che possono essere impiantati meno sfinteri di quelli necessari per coprire la richiesta di salute dei pazienti, molti dei quali costretti a continuare a utilizzare i pannoloni. Insomma, guariti dal tumore ma incontinenti a vita a meno che non ci si rivolga alla Sanità privata, dove tutto ha un costo. L’intervento globale viene a costare poco meno di 20mila euro, in quanto solo per lo sfintere artificiale ne occorrono circa 11mila, cui si sommano i costi della Clinica e dell’équipe chirurgica.
