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Prof. Guido Rovetta |
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La possibilità di complicazioni microvascolari e macrovascolari del
diabete sono sempre ben presenti alla mente del medico e ormai note
anche ai pazienti. Le manifestazioni muscolo-scheletriche della
malattia, come la (peri)artropatia diabetica della spalla, la malattia
di Dupuytren, l'iperostosi scheletrica diffusa ed altre, spesso ricevono
minor attenzione a dispetto della morbidità anche rilevante associata
con queste patologie. Se si scorrono gli studi sulle artropatie
diabetiche, la preoccupazione appare poi focalizzata prevalentemente sui
disturbi neurotrofici e sulle complicanze settiche articolari,
indubbiamente di maggior rilevanza clinica.
Ma altri studi epidemiologici tendono a confermare che la patologia
articolare del diabete è un problema ben più vasto, importante e
complesso. Il numero dei pazienti diabetici che consulta per dolori o
limitazioni articolari è piuttosto elevato.
L' insufficiente controllo metabolico è generalmente ritenuto importante
nel determinare le complicanze articolari. Meccanismi biochimici già
noti come per esempio la glicosilazione non enzimatica del collageno,
del quale vengono aumentati i legami crociati, potrebbero costituire un
passo decisivo verso la fibrosi. Si è inoltre sottolineata l'aumentata
attivazione della via metabolica del polioli, con conseguenti
alterazioni del redox cellulare. Vari momenti del dismetabolismo
diabetico sono stati sottolineati di volta in volta come fattori
predominanti delle complicanze: l’aumento della produzione di precursori
AGE, la fruttosilazione non enzimatica, la formazione di aldeidi
tossiche. Tali momenti, fra loro strettamente interconnessi, non hanno
ancora ricevuto uno studio sufficiente dei loro rapporti con le
artropatie diabetiche. Anche la microvasculopatia è comunemente ritenuta
possibile fattore causale, ma mancano dimostrazioni sicure in merito.
Queste modificazioni strutturali dismetaboliche che coinvolgono i
tessuti connettivi del diabete danno luogo a manifestazioni
reumatico-simili che, data la grande frequenza del diabete, finiscono
come si è detto con il costituire una discreta parte delle consultazioni
reumatologiche.
Così nel diabete (si parla principalmente di diabete di tipo II) la
compromissione della funzionalità della spalla si sviluppa di solito
lentamente e dai due lati, con una progressiva diminuzione della
mobilità della spalla, spesso associata a dolore di entità moderata.
Talvolta l'irrigidimento dell'articolazione avviene in assenza di
dolore.
Le difficoltà motorie più rilevanti avvengono quando è interessata la
capsula articolare.
Il dolore al movimento può essere più o meno avvertito, ma non è quasi
mai la principale causa delle limitazioni funzionali. Queste, in casi di
capsulopatia, si esprimono in tutte le direzioni, in caso di
periartropatia, soprattutto nelle rotazioni (più nell'esterna) e
nell'abduzione.
Siccome sono generalmente colpite ambedue le spalle, la bilateralità
accentua in maniera considerevole l'impedimento funzionale. Le diagnosi
generiche di conflitto subacromiale, di borsite o di tendinite non
esprimono bene né la sede della malattia (che coinvolge tutte le
strutture articolari) né la natura della stessa, che non è
infiammatoria. Non è raro infatti vedere pazienti che hanno praticato
una o più infiltrazioni cortisoniche alla spalla senza apparente
beneficio.
Alla mano sono possibili la cheiroartropatia diabetica, le tendinosi e
la malattia di Dupuytren. Ma la prima alterazione funzionale di
importanza reumatologica evidenziabile nella mano diabetica è la perdita
della iperestensibilità passiva alle interfalangee prossimali ed alle
metacarpofalangee.
Tale diminuzione dell'iperestensibilità, non dovuta ad altre ovvie
patologie della mano, precede anche di anni l'insorgenza della
cheiroartropatia diabetica conclamata. Quando questa compare, determina
un ispessimento ed indurimento cutaneo,una fibrosi e una retrazione
delle guaine tendinee. La correlazione positiva fra durata della
malattie e mano diabetica è un dato ormai acquisito. Nell'interessamento
simultaneo della spalla si configura la sindrome spalla mano diabetica
generalmente bilaterale a cui fanno da substrato la retrazione capsulare
e la retrazione della fascia palmare.
Non disponiamo di trattamenti medici specifici di efficacia provata da
evidenze precise. La scarsa efficacia degli antiflogistici sul processo
morboso riposa sulla mancanza di substrato infiammatorio. Di essi si può
sfruttare solo l'azione antidolorifica per la riabilitazione. In passato
sono state tentate l'inibizione della via metabolica dei polioli e,
prima ancora, l'utilizzo generale o locale di sostanze sulfidrilanti per
scindere i legami crociati. Antiossidanti come l’Acido Lipoico e la
Vitamina E possono tuttora essere considerati complementari al buon
controllo metabolico.
Al momento si deve soprattutto raccomandare per la maggior parte dei
casi lo stretto controllo della condizione metabolica, associato ad un
intenso programma di chinesiterapia mobilizzante globale e analitica
volta ad incrementare l'ambito articolare. Interventi più specifici
possono venire indicati in particolari localizzazioni della malattia.
Prof. Guido Rovetta
Dott.ssa Patrizia Monteforte
