I sistemi di accreditamento delle strutture sanitarie sono oggi diffusi
in molti Paesi del mondo, seppure con significati difformi.
In Italia l’accreditamento è stato introdotto con le leggi di riforma
sanitaria dei primi anni ’90 come strumento di “regolazione”
dell’accesso al mercato sanitario per le strutture pubbliche e private,
ma in parallelo è stato anche interpretato come un momento di
“autoregolazione” professionale; è soprattutto con questa ultima
accezione che si inserisce nell’ambito degli strumenti del governo
clinico. Nella Regione Piemonte il sistema è nato con la formulazione da
parte dell’Assessorato alla Sanità nel corso del 2001 del “Manuale di
Accreditamento Istituzionale delle Strutture Pubbliche e Private”,
secondo una organizzazione dei requisiti per “Struttura” e per
“Macroattività”.
In prima battuta era stato individuato quale organo a supporto per le
verifiche l’Agenzia Regionale per la Protezione Ambientale (ARPA). A
partire da gennaio 2008 tutte le attività inerenti all’accreditamento,
già assicurate da Arpa, sono state svolte senza soluzione di continuità
dall’Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari (Aress.).
In tale ambito il modello sviluppato nella Regione Piemonte, pur
conservando l’impronta sostanziale di adeguamento alla normativa in
materia, si è consolidato negli anni secondo una logica più nettamente
professionale, attraverso:
- l’inserimento del modello della verifica per Percorsi diagnostici
terapeutici assistenziali
- la individuazione di un “pool” di operatori delle Aziende Sanitarie,
abilitati al ruolo di “verificatore” dopo un articolato corso di
formazione/azione
- il coinvolgimento dei pazienti nella valutazione di alcuni aspetti del
Percorso implementato a livello locale.
Già nel corso del 2006 è stato infatti prospettato un nuovo sviluppo del
sistema di accreditamento istituzionale regionale. Il presupposto
operativo prendeva spunto dalla riflessione che accanto ad un
accreditamento tradizionale per “macroattività” potesse essere avviato
un ambito di valutazione incentrato sul livello di implementazione a
livello locale di specifici Percorsi diagnostici terapeutici
assistenziali: un modello dunque maggiormente coerente con il vissuto
dei professionisti e dei pazienti.
In pratica, i Percorsi di riferimento regionali si caratterizzano come
l’insieme di criteri, indicatori e standard minimi di processo/percorso
da garantire sul territorio regionale. Metodologicamente vengono
rappresentati con un diagramma di flusso, con una tabella esplicativa di
snodi ed episodi e da indicatori e standard di valutazione a supporto.
E’ evidente che il Percorso di riferimento regionale presuppone come
requisito preliminare che ogni Azienda sviluppi un proprio PDTA locale,
in cui sono ricompresi almeno i contenuti minimi del Percorso di
riferimento.
Secondo tale ambito di lettura, in primo luogo sono stati verificati i
Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali “Infarto Miocardico
Acuto” e “Protesi d’anca” (previa definizione, come detto sopra, degli
standard minimi di Percorso).
A titolo esemplificativo si riportano alcuni degli indicatori suggeriti
per il Percorso IMA STEMI:
- tempo alla PTCA (tempo intercorso fra arrivo in P.S. e inizio
procedura PTCA)
- tempo alla trombolisi (tempo intercorso fra arrivo in P.S. e inizio
procedura trombolisi)
- percentuale pazienti con prescrizione aspirina entro 24 ore
dall’ingresso e alla dimissione
- percentuale pazienti con prescrizione b-bloccanti entro 24 ore
dall’ingresso e alla dimissione
- mortalità intra-ospedaliera per IMA (esclusi i trasferiti a e da altri
ospedali)
- mortalità intra-ospedaliera per PTCA.
Occorre sottolineare che sia il Percorso di riferimento sia il set di
indicatori non vengono interpretati come indicazioni assolutamente
vincolanti: costituiscono uno strumento di lettura dello specifico
processo aziendale nella organizzazione oggetto di analisi.
Le verifiche dei Percorsi si risolvono, peraltro, in un confronto fra il
Percorso di riferimento regionale ed i PDTA definiti dalle Aziende
Sanitarie verificate. Alle Aziende viene richiesto di gestire il
processo/percorso attraverso una adeguata attività di progettazione e di
valutazione e quindi di implementazione delle soluzioni di
miglioramento, se necessarie.
Le decisioni che vengono assunte a livello locale nella implementazione
del Percorso diagnostico terapeutico assistenziale possono coincidere
con quelle suggerite dal Percorso di riferimento, ma possono anche
differire: importante è che la decisione sia comunque motivata e gestita
opportunamente. Analoga osservazione si può fare per quanto riguarda gli
indicatori: con le verifiche esterne si richiede che venga tenuta sotto
controllo l’applicazione dei Percorsi attraverso l’utilizzo, in via
prioritaria, degli indicatori suggeriti dal Percorso o anche con altri
purchè adeguati.
A supporto di tale impostazione nel corso del 2008 è stata formalizzata
una nuova modalità operativa, prevedendo il coinvolgimento nelle
attività di verifica del personale delle Aziende Sanitarie Locali e
Ospedaliere e dei Presidi della Regione. Tale passaggio, sostanziale per
la coerenza del sistema, ha comportato la individuazione di circa 150
operatori di provenienza clinica od organizzativa, che sono stati
sottoposti ad un complesso training formativo da A.Re.S.S.; dopo il
superamento di specifiche prove in itinere e finali, gli stessi
operatori hanno conseguito l’attestato di facilitatori/verificatori in
ambito di accreditamento istituzionale della Regione Piemonte. Con la
conclusione della verifica del Percorso “Protesi d’anca”, a partire
dagli ultimi mesi del 2009 ha preso l’avvio la valutazione del Percorso
“Tumore del Colon Retto”, con l’utilizzo sistematico di questi
verificatori, organizzati in specifici “team” di riferimento.
In tale ambito gli stessi utenti sono coinvolti nel monitoraggio di
alcuni degli impegni presi dalle Aziende, nel contesto di specifici e
concordati step del Percorso; questo permette di fuoriuscire dal vincolo
dell’autoreferenzialità, che spesso può rappresentare una robusta
criticità dell’organizzazione sanitaria nel suo complesso.
In conclusione appare quindi evidente che il modello di accreditamento
istituzionale della Regione Piemonte tenda a coniugare compiutamente
l’aderenza agli obblighi normativi con lo sviluppo del sistema di
gestione qualità aziendale; in tale contesto la qualità non viene più
interpretata come uno degli elementi oggetto di valutazione, ma
rappresenta l’epicentro del sistema stesso.
Franco Ripa – Direttore SC Programmazione e controllo di
Gestione Asl TO4
Roberto Vola – Accreditamento strutture sanitarie Aress Piemonte
