In chirurgia estetica il trapianto di grasso autologo non è certo una novità: viene spesso usato per una seria di procedure e non solo per i difetti del viso e corpo di natura post-traumatica ma anche per patologie involutive come l’atrofia emifacciale, le conseguenze delle terapie con radiazioni, e molti usi estetici come riempimento labbra e viso e terapia antirughe.
Tuttavia i limiti del trapianto di grasso sono ben conosciuti, soprattutto l’imprevedibilità del mantenimento del volume.

Un po’ di storia.
Neuber è stato il primo a pubblicare i risultati relativi all’uso del trapianto di grasso autologo nel 1893.
Neuber riempì le cicatrici con grasso autologo e notò una riduzione del riassorbimento del trapianto se si riduceva l’estensione dell’innesto.
Purtroppo, malgrado siano trascorsi cento anni di uso clinico da allora, ci sono stati pochi sviluppi nel miglioramento della performance dell’innesto libero di grasso e l’esperienza clinica non è stata particolarmente interessante.
Nello specifico, la longevità clinica dell’innesto è molto variabile ed in particolare il volume degli innesti più ampi diminuisce con il passare del tempo.
Da un punto di vista istologico la perdita progressiva degli adipociti trapiantati viene evidenziata insieme ad una conversione del grasso in tessuto fibroso, spesso accompagnata dalla formazione di una cisti. Il supposto meccanismo della perdita di tessuto sembra consistere soprattutto in una vascolarizzazione insufficiente e nella morte cellulare.
Tuttavia, vi è una limitata evidenza scientifica che questo sia il solo meccanismo coinvolto.
È chiaro tuttavia che sia gli studi clinici che preclinici mostrano che parte del grasso trapiantato rimane, andando ad aggiungersi al volume del tessuto molle.
Si suppone che una porzione del grasso adiacente alla circolazione sanguigna del ricevente, irrori l’innesto e lo sostenga fino ad avvenuta vascolarizzazione.
Presumibilmente, aree più centrali dell’innesto non sono così fortunate e muoiono.
Questo concetto ha portato a diminuire il volume degli innesti di grasso nella speranza che un innesto più piccolo farà si che una quantità maggiore di grasso venga a trovarsi vicina ad una zona viabile del tessuto del ricevente, procurando una migliore disponibilità e nutrimento cellulare fino a vascolarizzazione avvenuta.

Tecnica della Lipostruttura
Questo concetto è stato ampliato e formalizzato nella “tecnica della lipostruttura”così come è stata descritta da Coleman nel 1997: una microiniezione di grasso autologo lipoaspirato.
Questa tecnica funziona nel preservare la fragile natura del tessuto adiposo del donatore e trasferisce dolcemente queste piccole particelle di grasso in luoghi prossimi a strutture vascolarizzate fornite di nutrimento.
Per molti chirurghi l’attuazione di questa tecnica ha portato a dei risultati migliori nel trapianto di grasso.
Combinando la terapia delle staminali con la tecnica della lipostruttura, le possibilità di sopravvivenza del tessuto potrebbero potenzialmente aumentare in quanto le staminali hanno dimostrato di migliorare l’angiogenesi e diminuire la risposta infiammatoria.

La base biologica per la terapia del tessuto molle relativa all’uso delle staminali di origine adiposa.

Staminali Sì. Ma di che tipo?
Al momento vi è grande interesse scientifico e clinico riguardo al potenziale curativo delle staminali per una vasta gamma di patologie. Sono state identificate numerose fonti cellulari come il midollo osseo, l’adipe, il muscolo, il fegato, la pelle, il cuore ed il cervello negli adulti. Questo oltre alle fonti fetali ed embrioniche.
Le staminali hanno due proprietà precipue:
innanzitutto le staminali possono svilupparsi e differenziarsi in molti altri tipi di cellule nel corpo, come gli osteoblasti, i miociti e gli adipociti.
In secondo luogo le staminali hanno la proprietà di autorinnovarsi mentre si dividono creando ancora altre staminali.
L’età sembra essere un elemento importante nel potenziale delle staminali. Il numero di staminali che possono differenziarsi e la loro plasticità nel differenziarsi in qualunque tipo di tessuto, sembra diminuire con l’età.
Apparentemente questo sembra supportare l’uso di tipi di staminali “più giovani”come quelle embrioniche e fetali.
Purtroppo oltre i dilemmi etici che complicano l’uso delle staminali dell’embrione, vi sono anche limitazioni biologiche nel loro uso.
I problemi maggiori sono la stabilità della cellula, l’oncogenicità e la formazione spontanea del teratoma, oltre a problematiche connesse al trapianto. Il risultato è che l’uso clinico futuro delle cellule è tutt’al più probabile fra molti anni.

Nel futuro prevedibile, le cellule staminali adulte rappresentano la fonte di cellule più promettente per la chirurgia plastica.
Il midollo spinale, per esempio, contiene una popolazione di staminali con potenziale rigenerativo.
Le staminali mesenchimali del midollo osseo supportano la riparazione e la rigenerazione di ossa, cartilagine, adipe, cuore ed anche i tessuti neuronali. Tuttavia l’uso delle staminali derivate dal midollo osseo è limitato dalla quantità di cellule che possono essere raccolte dal paziente,e da altri fattori, quali il dolore e la possibile mortalità associata al sito del donatore.

Qualità delle cellule staminali adulte di origine adiposa.
Vi è una miriade di ragioni che suggeriscono che le cellule di origine adiposa sono la fonte ideale di cellule per terapie rigenerative del tessuto molle.
Innanzitutto la loro multipotenzialità, soprattutto la propensione alla differenziazione adiposa, le rende una fonte cellulare attraente.
In secondo luogo le staminali adipose sembrano avere un potenziale significativo per l’angiogenesi e la vasculogenesi, uno dei principali limiti nella tecnica attuale di trapianto di grasso autologo.
In terzo luogo i chirurghi plastici sono a loro agio con la coltivazione e manipolazione del tessuto adiposo.
Tuttavia, i primi lavori suggeriscono che le staminali del grasso iniettate nel tessuto morbido o in una zona presentante un difetto, non produrranno soltanto un riempimento del tessuto molle (M,Zhul e a.v., Osservazioni non pubblicate, 2005). Una strategia terapeutica deve essere usata per livellare gli aspetti unici delle cellule.
Una strategia è quella di usare un approccio di ingegnerizzazione del tessuto, combinando cellule stimolate con determinati composti chimici e metterle in una matrice o impalcatura per creare un “construct” (una base per costruire) neoadiposa impiantabile.

L’approccio di Llull
Un approccio ingegnoso è stato usato clinicamente da Llull, che ha utilizzato il grasso autologo come matrice ed ha arricchito il grasso trapiantato con staminali di origine adiposa.
Llull rilevò che questa procedura permetteva un ripristino a lungo termine del volume (più di 1 anno) del tessuto molle in un paziente presentante una involuzione dell’aspetto ulnare in una mano.
È da evidenziare che questo paziente non aveva risposto positivamente ad un precedente impianto di grasso autologo.
Questo caso fornisce la prova che il grasso stesso può costituire la matrice per le staminali.
Il meccanismo alla base di questo risultato clinico non è conosciuto, ma questo singolo caso clinico suggerisce che vi siano altri meccanismi potenziali al di là della differenziazione ed invita a nuove strategie terapeutiche attraverso le quali le staminali di origine adiposa potranno un giorno essere usate ampiamente.

Innesti di grasso arricchiti con staminali
Per studiare la capacità delle staminali di origine adiposa di fornire supporto clinico al tessuto molle, sono richiesti modelli preclinici.
Basandoci sul lavoro di Llull ed altri lavori non pubblicati, abbiamo sviluppato un modello in vivo per la caratterizzazione e l’ottimizzazione di metodi basati sulle staminali per l’aumento dei tessuti.
Nel roditore, lo spazio subdermico della cima della testa è un area altamente vascolarizzata ed accessibile eppure richiede spazio subdermico per il testing e l’impianto di “constructs”(base per la costruzione, lett. costrutti) del tessuto molle.
Usando questo approccio abbiamo potuto osservare che le staminali di origine adiposa, quando mescolate con il grasso sminuzzato del donatore, possono migliorare la longevità ed il volume dell’innesto.
Abbiamo osservato che, 6 mesi dopo il trapianto il grasso, insieme alle staminali isolate fresche, aveva un peso due volte e mezzo superiore rispetto a quello del gruppo formato solo dal grasso dell’innesto.
E’stata anche evidenziata un’altra tendenza e cioè che le staminali derivate dal grasso mantenevano meglio il volume dell’innesto rispetto all’innesto di solo grasso.
Questo lavoro, sebbene incompleto suggerisce che un meccanismo potenziale attraverso il quale le staminali possono lavorare è il miglioramento dell’irrorazione sanguigna dell’innesto.
Ciò è suffragato da lavori recenti presentato da Pinkernell e altri e da Stream e altri, che mostrano in modo convincente che le staminali di origine adiposa possono migliorare le funzioni cardiache nei maiali colpiti da infarto, in parte migliorando l’irrorazione del miocardio.
Ulteriori studi in vitro, tra cui alcuni che si concentrano su un maggiore dettaglio meccanicistico ed un follow-up più lungo dei “constructs” cellulari trapiantati, sono tuttora in corso.
Lavorando sulla fattibilità clinica dell’uso di grasso arricchito con staminali di origine adiposa come filler per i difetti, Yoshimura e colleghi hanno trattato 23 pazienti che presentavano difetti evidenti del tessuto molle; hanno anche effettuato mastoplastiche additive usando il trapianto di grasso arricchito con staminali per il riempimento del tessuto molle.
Questi dati, ancora non pubblicati ma già presentati negli Stati Uniti ed in Giappone, suggeriscono che questo approccio può essere praticabile ed efficace.

Conclusioni
Il tessuto adiposo è abbondante e può essere ottenuto facilmente usando le attuali tecniche di liposuzione. Sebbene il grasso da solo non sia sufficiente per il riempimento di difetti, il tessuto adiposo può fornire una fonte di staminali che possono migliorare l’innesto di grasso o fornire le basi per strategie uniche per la riparazione e rigenerazione del tessuto molle.
Inoltre, mano a mano che si sviluppano nuove terapie legate alle staminali, la liposuzione assumerà un ruolo più ampio come metodo preferenziale per la coltura del tessuto autologo e della cellula e non sarà quindi considerata soltanto una procedura estetica.


E’ iniziata l’era della chirurgia estetica naturale
Intervista al dr. Roberto Scalco, autore del primo lifting alle staminali.

Come si è avvicinato all’idea di “cellule staminali” e chirurgia estetica?
In chirurgia estetica le novità, può apparire strano, sono assai poche. La tecnica è la stessa da moltissimi anni. Può variare la modalità, può variare la tecnologia ed offrire differenti bisturi o materiali sempre più compatibili, ma ancora molto dipende dalla mano di chi esegue la procedura.
La ricerca di una chirurgia estetica più naturale possibile è la vera sfida per noi chirurghi, ma finora i tentativi di usare fillers naturali come il grasso autologo della paziente, si sono rivelati un piccolo fallimento. Infatti il grasso difficilmente resiste e non ha senso sottoporre la paziente a continui prelievi.
Sono quindi rimasto colpito dagli studi e dai risultati ottenuti dall’azienda americana Cytory che ha realizzato un dispositivo chiamato Celution System in grado di lavorare le cellule adulte del grasso e di separare da queste il nucleo di cellule staminali. Nel caso iniziale queste cellule sono state usate per le malattie cardiache e poi in un secondo momento per la ricostruzione del seno in seguito a radiazioni o mastectomia. So che in corso ci sono altri studi per utilizzare le staminali da cellule del grasso adulte anche per altri tipi di malattie.
Secondo i risultati di oltre due anni di studi e trials, gli impianti fatti con le cellule trattate sono ancora permanenti ed inoltre è accertata anche la sensibilità che ogni paziente trattata, ha potuto recuperare.

Quindi, secondo lei, non ci sarà più bisogno di utilizzare protesi per l’aumento del seno o filler per il viso?
Assolutamente no. Le protesi sono necessarie per molti motivi:
1) non tutte le pazienti sono candidate all’aumento del seno con le cellule staminali perché a volte troppo magre. Occorre infatti una dose minima di grasso (almeno 400 cc per il seno e non meno di 250 cc per il viso) per ottenere il corretto quantitativo di staminali.
2) Non è adatto a chi desidera un aumento considerevole del seno. Non è possibile infatti aumentare più di una taglia, una taglia e mezza.
3) Si tratta inoltre di una ottima metodica, molto promettente, ma che per il momento si va ad affiancare alle metodiche tradizionali.

Che cosa l’ha colpita di più, durante i due interventi?
Mi ha colpito l’immediatezza visiva del risultato. Nel lifting che abbiamo realizzato, la paziente dopo quattro giorni non presentava particolari gonfiori né echimosi. Il suo viso era praticamente già a posto.
Nel caso dell’aumento del seno, la metodica non ha bisogno di tagli e anche in questo caso il post operatorio è stato molto meno gravoso.

Controindicazioni?
Praticamente nessuna. Non esistono pericoli di rigetto, non esistono pericoli di infezione dal momento che i tagli sono minimi o inesistente.
Si può rifare anche più di una volta. Occorre solo che la paziente non deperisca o perda troppo peso. In questo caso ci potrebbe essere un notevole depauperamento anche dell’impianto.

Quali altri utilizzi ci potrebbero essere?
Con questo tipo di intervento si possono sostituire le vecchie protesi, si può notevolmente migiorare la qualità di parti del corpo che fino ad oggi denunciavano l’età, quali le mani, il decolleté. Si può considerare di migliorare il cosiddetto “lato b”.
Siamo entrati nel futuro e molte saranno le sorprese.
Per ora mi accontento del sorriso delle mie due splendide pazienti che hanno accettato di sottoporsi a questo intervento di chirurgia estetica naturale.
Il loro ringraziamento e il loro entusiasmo è la mia più grande soddisfazione.