Fondamenti di un approccio sistemico-dinamico alla salute, alla patologia e alle terapie integrate

di Paolo Bellavite

Sintesi
È ampiamente riconosciuto che la medicina moderna ha bisogno di una maggiore attenzione agli aspetti umanistici, senza trascurare quelli scientifici più avanzati. La tesi di fondo che ispira questo lavoro è quella secondo cui un campo di “interfaccia” tra visione umanistica e scienza contemporanea sia rappresentato dagli studi sui sistemi complessi, altrimenti detti “sistemi dinamici”, nel senso che si accentua l’aspetto della capacità di continuo cambiamento e di adattamento. Finora la complessità fondamentale che caratterizza la fisiologia, la patologia e la farmacologia è stata alquanto trascurata dalla medicina accademica, che ha favorito un progresso di conoscenze di tipo analitico, settoriale, specialistico. Tuttavia, in anni recenti lo studio dei sistemi complessi ha avuto notevole sviluppo, tanto che quest’ultimo si potrebbe considerare come un’originale prospettiva con cui guardare alle nuove sfide della medicina. Il lavoro si propone come strumento utile per tutti coloro che si pongono il problema dell’integrazione dei saperi in medicina, in un periodo in cui la straordinaria crescita delle conoscenze e delle comunicazioni rischia di creare dispersione di interventi e confusione terapeutica. Solo il superamento dell’approccio strettamente meccanicista e analitico può consentire di affrontare la medicina del terzo millennio senza rinunciare alla razionalità, ma piuttosto usandola fino in fondo e senza paura di mettere in discussione i dogmi dello scientismo.

Presentazione
L’uomo è al tempo stesso complessità e semplicità, unità e molteplicità.
Ogni individuo è una storia diversa da tutte le altre.
È un aspetto unico nell’universo.
Alexis Carrel
Le ròle futur de la médecine,
vol. 1, Plon, Paris, 1945

Qualsiasi approccio diagnostico e terapeutico si fonda su una particolare concezione della salute e della malattia, delle cause e dei meccanismi implicati nello stato attuale del paziente e nei suoi sintomi, anche se ciò non viene direttamente e immediatamente riconosciuto da chi opera “al letto del paziente”. Ultimamente, l’esercizio della medicina dipende dalla concezione antropologica che lo sottende. È ampiamente riconosciuto che la medicina moderna ha bisogno di una maggiore attenzione agli aspetti umanistici, senza trascurare quelli scientifici più avanzati. Nella medicina non sono mai state negate esplicitamente le istanze di cura integrale della persona, i programmi di prevenzione basati sullo stile di vita, gli studi di integrazione bio-psico-sociale, ma anzi oggi sono rivalutati e valorizzati. Certamente la maggior parte degli operatori sanitari avverte il compito di dedicarsi al paziente, considerato nella sua interezza di persona bisognosa di cure. Nella pratica medica di tutti i giorni, tali vedute hanno difficoltà a essere attuate, per le ragioni storiche ed epistemologiche che saranno qui illustrate.
Innanzitutto, la pratica della medicina oggi è fortemente condizionata da automatismi, protocolli o “linee-guida”, col coinvolgimento di molti enti (ad esempio, laboratorio, diagnostica per immagini, reparto ospedaliero, distretti, specialisti, amministratori ecc.) nella diagnosi e nella “presa in carico” del paziente. Si parla molto di “medicina individualizzata”, un concetto che però resta spesso nel vago, o viene attribuito alle promesse della biogenetica e della farmacogenomica. Di conseguenza, la conoscenza delle reali e profonde dinamiche fisiopatologiche individuali, strettamente connesse alla storia dell’individuo e al suo “modo di vivere” il disagio attuale, passa in secondo piano rispetto agli aspetti organizzativi o purtroppo addirittura a quelli burocratici, che chiedono la restrizione delle singolarità e l’adozione di categorie nosologiche-standard.
Il problema è però ancora più profondo, e riguarda lo stesso metodo clinico tradizionale che consiste, semplificando, nel binomio diagnosi-terapia. Per la diagnosi, dai segni e sintomi manifestati si risale, con procedimento induttivo e analogico, alla malattia di cui il soggetto è “portatore” o da cui è “colpito”, si assegna il “nome” alla malattia, quell’entità che rappresenta il comune denominatore di tanti soggetti che hanno segni e sintomi simili. Spesso, ma non sempre, si riesce a identificare la causa e ciò ovviamente facilita la terapia. Per quest’ultima, oggi il criterio prevalente è la cosiddetta “evidenza” (evidence-based medicine), per cui la terapia da prescrivere è quella che ha dato, statisticamente, i migliori risultati nel grande gruppo di tutti i malati con la stessa malattia. Tale procedimento, che ha radici secolari nella trasformazione della medicina in una scienza e nella nascita della metodologia clinica occidentale, è spesso utile e necessario, ma non costituisce l’unico approccio al malato, che, com’è ben noto, chiede di essere considerato e trattato non solo come un “caso clinico” o un “problema tecnico”, ma prima di tutto come una persona che ha dei suoi problemi di salute.
Nella prima parte di questo lavoro cercheremo di analizzare, sia storicamente sia filosoficamente, questi “nodi” del pensiero medico, evidenti nelle polarità concettuali di soggettività-oggettività, umanesimo-tecnologia, mente-corpo. La malattia non è solamente disease, uno stato patologico oggettivabile, misurabile, classificabile, ma anche illness, malessere, una condizione in cui la sofferenza soggettiva s’intreccia con il disordine biochimico e l’anatomia patologica, riflettendo un disagio che spesso ha origini profonde e motivazioni lontane dalla causa immediata. Di più, essa può essere il necessario passaggio verso un nuovo rapporto tra individuo e ambiente, verso un adattamento che sia anche maturazione e cambiamento in meglio, una “lezione da imparare”: “Spesso i dolori sono insegnamenti per gli uomini”, scriveva Esopo (Favole, 183: Il cane e il macellaio). Di conseguenza, l’atto medico non è solo “terapia”, ma anche “prendersi cura”, assistenza (nel senso etimologico del termine ad-sistere, stare vicino), com-passione, coinvolgimento, corresponsabilità.
La tesi di fondo che ispira questo lavoro è quella secondo cui un campo di “interfaccia” tra visione umanistica e scienza contemporanea sia rappresentato dagli studi sui sistemi complessi, altrimenti detti “sistemi dinamici”, nel senso che si accentua l’aspetto della capacità di continuo cambiamento e di adattamento. Il termine complessità è molto generico e non è ancora facilmente definibile: con esso s’intende identificare quelle problematiche o quei fenomeni, emergenti in qualunque ambito scientifico, che si presentano come non riducibili, cioè non scomponibili in problemi o fenomeni più elementari. Finora la complessità fondamentale che caratterizza la fisiologia, la patologia e la farmacologia è stata alquanto trascurata dalla medicina accademica, che ha favorito un progresso di conoscenze di tipo analitico, settoriale, specialistico. Tuttavia, in anni recenti lo studio dei sistemi complessi ha avuto notevole sviluppo, tanto che quest’ultimo si potrebbe considerare come un’originale prospettiva con cui guardare alle nuove sfide della medicina. Sono, com’è evidente, argomenti di una tale vastità che nessun libro può avere la velleità di una trattazione completa. Il nostro lavoro rappresenta la presentazione di alcuni temi che ricorrono nella biologia, nella patologia, nel modo di operare del medico, nella organizzazione sanitaria, visti secondo tale prospettiva generale.
Questo lavoro affronta, in modo elementare e introduttivo, le basi logico-matematiche della teoria del feedback (retroazione), delle reti auto-organizzative e del caos, spiegando il significato dei termini usati in questo campo e facendo notare le possibili ricadute in medicina. Si illustra come sia possibile, sulla base di modelli relativamente semplici in forma di algoritmi e di reti, descrivere alcune proprietà dei sistemi omeodinamici complessi e simularne il comportamento mediante prove al calcolatore. Si cercherà, dove possibile, di suggerire alcune analogie fra tali modelli e le situazioni fisiopatologiche reali, indicando anche le prime applicazioni in campo diagnostico e terapeutico. Il testo riprende e sintetizza precedenti lavori dell’autore e collaboratori, alcuni dei quali esauriti da tempo, aggiornando gli argomenti con la letteratura e integrandoli con nuove tematiche. Alcuni argomenti (infiammazione, coagulazione, patologia delle cellule, lo stress) sono, in sostanza, tratti e sviluppati dalle lezioni di patologia generale (studio delle cause e dei meccanismi dei principali processi patologici), perché si intende per “generale” proprio quella dimensione o quel “punto di vista” che privilegia lo studio dei principi fondamentali rispetto all’approfondimento dei particolari. Tali argomenti saranno di particolare interesse ed utilità agli studenti dei corsi di laurea delle professioni sanitarie.
La rivalutazione di questa multidimensionale natura della salute e della cura è, fra l’altro, uno dei motivi che giustifica il ricorso di strati sempre più ampi di popolazione alle medicine “complementari” o “non-convenzionali”, le quali per lo più (con notevoli eccezioni, perché è impossibile generalizzare) partono da una concezione diversa di patologia, legata più all’individuo, alla globalità e al “terreno” che non all’aspetto meccanicistico anatomico e molecolare. L’approfondimento delle medicine “non convenzionali” o complementari (Complementary and Alternative Medicine nella dizione anglosassone) è stato portato avanti da un gruppo di medici e ricercatori nell’ambito dell’Osservatorio per le Medicine Complementari col patrocinio dell’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri. La nostra esperienza indica che le tradizioni mediche sviluppatesi in ambito “extrascientifico”, vagliate con criteri di razionalità e sottoposte a ricerca con metodi rigorosi, possano costituire uno stimolo ad “allargare gli orizzonti” del pensiero medico e ad aprire nuovi filoni di ricerca. Accennando in vari punti del libro al contributo di queste tradizioni mediche “diverse”, non s’intende sostenerne la validità come metodi di cura, che è in corso di accertamento e che comunque esula dagli scopi del testo, né s’intende sostenere che un’“integrazione” della visione umanistica con quella scientifica della medicina passi necessariamente attraverso le terapie “non convenzionali”. Si tratta di conoscenze e competenze, acquisite dall’autore e dal suo gruppo di ricerca in questi anni di lavoro “di frontiera”, che sono rese disponibili al pari di quelle riguardanti altri argomenti qui trattati.
Questo volume è proposto innanzitutto agli studenti dei vari corsi afferenti alla facoltà di Medicina come introduzione alla patologia generale, per guidarli in un ragionamento rigoroso e allo stesso tempo capace di prevedere e “padroneggiare” l’incertezza e l’imprevedibilità del singolo caso clinico, che si troveranno di fronte, inevitabilmente, nell’esercizio della loro professione. Per questo, uno sforzo particolare è stato posto nel cercare di chiarire i concetti e il linguaggio, anche mediante l’aggiunta di un glossario dei principali termini usati.
Il lavoro si propone anche come strumento utile per tutti coloro che si pongono il problema dell’integrazione dei saperi in medicina, in un periodo in cui la straordinaria crescita delle conoscenze e delle comunicazioni rischia di creare dispersione di interventi e confusione terapeutica. Solo il superamento dell’approccio strettamente meccanicista e analitico può consentire di affrontare le sfide della medicina nel terzo millennio senza rinunciare alla razionalità, ma piuttosto usandola fino in fondo e senza paura di mettere in discussione i dogmi dello scientismo.

Indice
Capitolo 1. Una prospettiva storica e antropologica
1.1. La medicina pre-scientifica
1.2. La nascita della medicina “scientifica”
1.3. Il nuovo paradigma della complessità
Capitolo 2. Omeodinamica ed “energia vitale”
2.1. Omeodinamica
2.2. La morte
2.3. La vita
Capitolo 3. La comunicazione biologica
3.1. Segnali e recettori
3.2. I linguaggi dell’informazione
3.3. Risposte paradossali
3.4. Omeodinamica elettromagnetica
3.5. Teorie sull’acqua
Capitolo 4. Connettivo e infiammazione
4.1. Componenti del tessuto connettivo
4.2. Dinamiche dell’infiammazione
4.3. Rapporti tra infiammazione e coagulazione
4.4. Citochine: mezzi di comunicazione
4.5. Tra fisiologia e patologia
Capitolo 5. Sistemi dinamici, caos e frattali
5.1. Il sistema dinamico
5.2. Modello di Volterra-Lotka e sua applicazione in immunologia
5.3. La retroazione nel modello di Verhulst
5.4. Il caos
5.5. Attrattori
5.6. Frattali
5.7. L’indeterminazione
5.8. Altre applicazioni mediche
Capitolo 6. Modelli di reti dinamiche
6.1. Approccio sistemico e reti
6.2. Modello di reti booleane
6.3. Reti con variabili continue
6.4. Reti neurali
6.5. Riassunto delle proprietà dei sistemi complessi
Capitolo 7. La complessità delle malattie
7.1. La natura della malattia e le risposte della medicina
7.2. La malattia “acuta”
7.3. Lo stress
7.4. La cronicizzazione delle malattie
7.5. Sintomi e segni
7.6. Patologia della libertà: l’errore “originale”
Capitolo 8. Complessità e medicina integrata
8.1. La crisi dell’approccio tradizionale e i nuovi paradigmi
8.2. La cura nella complessità
8.3. Medicine complementari e loro possibile integrazione
8.4. Conclusioni e prospettive
Glossario
Bibliografia