L’intervento ha lo scopo di delineare gli orizzonti anzitutto antropologici e - come conseguenza - etici all’interno dei quali ha luogo l’esperienza drammatica della sofferenza del bambino. Tale esperienza costituisce il paradigma dell’ingiustizia subita dall’uomo - come magistralmente descritto da Dostoevskij nel monologo di Ivan Karamazov - e rappresenta un vero scoglio filosofico su cui costantemente si infrangono i tentativi di spiegazione tanto del pensiero religioso quanto di quello laico. Il dolore del bambino, lo scandalo estremo del dolore innocente, giudica e al medesimo tempo rende necessariamente rigorosi i necessari approcci della medicina e delle politiche sociosanitarie, sollecitando la creazione o la ri-creazione di un tessuto familiare, sociale e ospedaliero in grado di accogliere con il massimo livello di cura le sofferenze dei pazienti, dei parenti, dei medici e del personale sanitario, della società nel suo complesso.


E’ possibile formulare diagnosi “vere” in neuropsichiatria infantile?

Il primo passo importante per uno studio epidemiologico che si proponga di valutare qual è il carico psicosociale di un disturbo e l’efficacia di un intervento preventivo è la descrizione puntuale e precisa della numerosità dei soggetti affetti da quel particolare disturbo.
Mentre per molte patologie questo è abbastanza facilmente praticabile, così non è nella psicopatologia infantile:
la difficoltà nel raccogliere i sintomi: i bambini sono spesso imprecisi e incapaci di descrivere i loro comportamenti
la necessità di ricorrere a indicatori indiretti: il comportamento osservabile
la necessità di ricorrere alle indicazioni di informatori diversi: care givers
la sistematica interferenza del fattore “sviluppo” che modifica rapidamente schemi e risposte
la influenza del fattore ambientale sia condiviso che non condiviso che può modulare il manifestarsi fenomenico dei comportamenti
i diversi fattori culturali all’interno dello stesso contesto
Anche a causa di queste difficoltà, si è sviluppato più lentamente e con maggiori imprecisioni una tassonomia psichiatrica descrittiva che ha poi faticato ad essere condivisa.
Di conseguenza, solo negli ultimi due decenni si è sentito l’esigenza di sviluppare degli strumenti di valutazione che potessero identificare accuratamente i casi di patologia psichica, attraverso il tentativo di trasporre la tassonomia corrente (principalmente il DSM e l’ICD) in questionari, interviste ed altri sistemi adatti a raccogliere informazioni e a trasformarle in categorie diagnostiche
Negli anni più recenti (sostanzialmente dalla comparsa del DSM-IV e dell’ICD-10) l’epidemiologia psichiatrica ha dovuto arrendersi all’evidenza che esistono dei limiti intrinseci a qualunque strumento scelto sia esso un intervista strutturata, semi-strutturata od un questionario, che daranno origine ad una gamma di stime di prevalenza differenti a seconda dei criteri diagnostici utilizzati.
Questo ha portato a sviluppare un approccio più maturo al problema delle valutazioni psichiatriche, accettando il limite derivante dal fatto che qualunque sistema di valutazione non può certo essere migliore, o superare i limiti intrinseci, al sistema diagnostico (tassonomici) a cui si riferisce.
Le difficoltà diagnostiche sono cioè intrinseche proprio al sistema fenomenico di riferimento (il sistema Dsm o ICD) che pure è il sistema di gran lunga più efficace nel definire lo stato di patologia o meno.
Gli stessi studi epidemiologici hanno messo in evidenza come le interviste psichiatriche altamente strutturate siano molto più affidabili del giudizio clinico, e siano quanto di più vicino al ‘gold standard’ della diagnosi attualmente disponibile.
E’ altresì chiaro come non esista l’intervista ‘perfetta’ ma che le proprietà psicometriche delle principali interviste attualmente disponibili siano più o meno le stesse: siano queste principalmente basate su chi risponde (intervista strutturata DISC), sull’intervistatore (semi-strutturata CAPA) oppure basata sull’approccio ‘best-estimate’ come la DAWBA.
La scelta di quale sia la migliore intervista dipende quindi principalmente da quali sono le finalità a cui si vuole rispondere e da quali sono le risorse disponibili nei diversi ambiti clinici e epidemiologici.
 

Il web counseling: una piattaforma informatica a supporto della rete dei servizi

Il servizio Medea Counseling (www.webcounseling/medea) è una piattaforma web progettata e implementata come mezzo per la diffusione e la condivisione della conoscenza nell’ambito della psicopatologia dell’età evolutiva. Essa fornisce strumenti di screening accurati e scientificamente validati (Achenbach, 2001; Conners, 1997; Nobile et al., 2001; Goodman et al, 2000), accessibili on-line dagli specialisti dei servizi territoriali che effettuano la registrazione al portale. Tali strumenti permettono di identificare in tempo reale le aree emotive e comportamentali problematiche nel bambino e nell’adolescente.
La piattaforma si configura come una risorsa ed un supporto per la rete territoriale sei servizi di Neuropsichiatria Infantile, e costituisce un progetto pilota che si propone differenti obiettivi:
fornire strumenti (questionari e scale di valutazione) utilizzabili on-line e scaricabili;
offrire consulenza sull’uso dei test e sulla lettura e l’interpretazione dei profili per i casi più complessi e su richiesta;
creare una rete tra i servizi territoriali che accedono al sistema, attraverso la partecipazione a forum e la diffusione di newsletter;
organizzare un punto di raccolta di dati utili per la ricerca clinica sulla psicopatologia in età evolutiva.
Il portale permette l’accesso e la compilazione on-line di tre questionari – Child Behavior Check-List (CBCL) 6-18; Conners rating Scale-Revised (CRS-R); Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ) – e di un’intervista clinica strutturata – The Development and Well Being assessment (DAWBA), nelle diverse versioni per genitori, per insegnanti e per i ragazzi stessi.
L’obiettivo è quello di promuovere l’utilizzo dei test presenti on-line sia come procedure di routine per l’assessment dei disturbi emotivo-comportamentali sia come strumenti di supporto per il monitoraggio dei trattamenti. La raccolta dei dati all’interno del portale consente inoltre di seguire i pazienti nel tempo e sul territorio, garantendo l’adeguatezza delle procedure di valutazione e dell’impostazione terapeutica.
Il portale fornisce poi una ordinata e ragionata raccolta di risorse di carattere scientifico (pubblicazioni, ricerche, letteratura aggiornata) riservate ai professionisti che accedono al servizio.
I test danno la possibilità di raccogliere informazioni sulle manifestazioni emotive e comportamentali del bambino e dell’adolescente in diversi contesti di vita e provenienti da molteplici fonti di informazione (genitori, insegnanti, bambini). Tutto ciò, come comprovato dai dati della ricerca scientifica internazionale, costituisce un contributo fondamentale per riconoscere correttamente descrivere in modo accurato la presenza di sintomi picopatologici, formulare diagnosi cliniche adeguate ed in ultima analisi, per impostare e progettare interventi terapeutici e riabilitativi sempre più specifici per il paziente.
 

La salute mentale nel bambino: integrazione di servizi e saperi

Se l’obiettivo della salute mentale in generale deve essere perseguito non solo attraverso politiche generali, e non esclusivamente di sanità pubblica, ma anche attivando uno sforzo collettivo di una rete di servizi, la salute mentale in infanzia richiede una particolare attenzione al contesto complessivo di vita del bambino, alle sue relazioni famigliari alla realtà scolastica e sociale circostante. Sicuramente la realtà esistenziale, affettiva e cognitiva dell’individuo è iscritta fortemente nella sua infanzia con tutta la variabilità e individualità delle interazioni famigliari scolastiche e sociali.
Le variabili da considerare divengono quindi non solo i servizi di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza e i servizi di psichiatria, ma anche la pediatria di libera scelta e la medicina di base, l’organizzazione scolastica e la rete sociale e sociosanitaria
I servizi di salute mentale per l’infanzia devono condurre poi alla considerazione non solo degli interventi preventivi e di presa in cura delle patologie psichiatriche ma anche delle attività per le disabilità infantili, in particolare per quelle intellettive e mentali, attività che ritrovano le loro origini ideali e operative nelle iniziali politiche di deistituzionalizzazione e di contrasto alla realtà “speciale” della scuola degli anni ’60.


Il ruolo della scuola in una corretta prassi valutativa dei bisogni dei bambini

La valutazione svolge diverse funzioni:
Funzione diagnostica: viene condotta al momento di intraprendere un processo di insegnamento-apprendimento ed è destinata ad accertare la dimensione (qualitativa e quantitativa) di quelle variabili relative al comportamento e all'apprendimento del bambino che sono direttamente implicate in tale processo
Funzione formativa: ha lo scopo di fornire una informazione continua e analitica circa il modo in cui ciascun bambino procede nell'itinerario di apprendimento
Funzione orientativa: promuove decisioni orientate, con l'assunzione della responsabilità delle scelte effettuate mediante l'attivazione di opportune strategie di intervento
Funzione conoscitiva: implica la conoscenza approfondita dei bambini per rilevarne attitudini, competenze, abilità, comportamenti, al fine di disegnare percorsi didattici adeguati
Funzione prognostica: convalida o smentisce, in tutto o in parte, le ipotesi formulate nell'ambito di piani sperimentali o di progetti operativi
Funzione autovalutativa: attività di valutazione che gli attori del sistema effettuano sul proprio operato
Funzione sommativa: consiste in una sorta di bilancio consuntivo dei processi di insegnamento-apprendimento realizzati in un determinato periodo di tempo
Una valutazione orientata alla promozione del processo di crescita del bambino esplorerà tutte queste funzioni a seconda dei momenti e degli obiettivi dell’intervento educativo. Ma non va dimenticato che le prestazioni, i comportamenti, gli apprendimenti del bambino non hanno luogo in un ambiente asettico, ma sono strettamente legati al contesto o meglio all'interazione che il bambino costruisce con il contesto, intendendo con questo termine non solo un luogo fisico, ma anche uno spazio psicologico e relazionale, un luogo comunicativo, un'entità sociale, una dimensione organizzativa. Le “prestazioni” del bambino non possono essere considerate astrattamente o in senso assoluto ma in relazione alla qualità dell'offerta formativa. In altre parole, possiamo considerare l'enfasi posta sull'interazione soggetto-contesto (almeno a livello teorico) come l'invito ad allestire occasioni e situazioni formative in grado di sollecitare l'apprendimento e la crescita del bambino. Come dire che non possono essere addebitati al solo bambino eventuali insuccessi in campo scolastico ed educativo, perché la qualità della risposta dipende anche dalla qualità dell'offerta formativa.
L'atto valutativo va sempre "contestualizzato", ossia riferito a quel bambino in quel particolare contesto, fatto di climi, relazioni, atmosfere, ritmi e offerte educative ben precisi. Le risposte del bambino, dunque, possono essere più o meno ricche o evolute a seconda della ricchezza e del grado di evoluzione del contesto.