Intervento di Federico Spandonaro – CEIS Tor Vergata

La psoriasi è una patologia che può avere conseguenze importanti sulle relazioni sociali e sulla qualità di vita delle persone che ne sono affette. L’impatto della malattia sugli individui sembra non essere direttamente correlato con l’ampiezza della superficie cutanea coinvolta o con il grado di gravità, ma piuttosto con la zona colpita, con il modo di porsi del paziente nei confronti della malattia e con la sua capacità di affrontare gli aspetti sociali della malattia stessa. La qualità della vita delle persone con psoriasi risulta significativamente peggiore di quella degli adulti sani della stessa ed invalidante tanto quanto altre malattie comunemente considerate più gravi come ad esempio il diabete, lo scompenso cardiaco e il cancro.

Uno studio condotto in Italia su 372 pazienti afferenti a Centri Psocare dimostra che in media un paziente su due deve essere ricoverato una volta l’anno; inoltre, ogni paziente ricorre mediamente 1,2 volte l’anno al ricovero diurno, e viene visitato 7 volte l’anno dal dermatologo o in centri specializzati. È inoltre frequente il ricorso alla diagnostica per immagini (Rx, TAC, etc.) e alle indagini di laboratorio: in più di un quarto dei casi vengono prescritti controlli mensili e nel 50% dei casi semestrali o trimestrali.
I costi diretti per il SSN sono rilevanti: si stima che, solo per i ricoveri, in media ogni paziente costa 2.175 € annui.

Ma il costo più rilevante della malattia è quello sociale che ricade direttamente sui pazienti.
Si stima che i costi dalla perdita di giornate di lavoro e dalla rinuncia a svolgere le proprie attività quotidiane, nell’ipotesi più prudenziale, ammontino a 1.400 € annui; considerando in modo estensivo tali costi, si valuta che possano arrivare a raddoppiare i costi diretti.
A questi costi vanno aggiunti quelli derivanti dalla perdita di qualità della vita. Si consideri che la malattia ha una insorgenza mediamente precoce e, trattandosi di una malattia cronica, costringe il paziente a conviverci per lunghissimi periodi di tempo: nei pazienti studiati l’età media all’insorgenza è intorno ai 30 anni, si ha una diagnosi mediamente dopo 2 anni, e i pazienti convivono con la malattia già da 19 anni.

Fortunatamente le attuali terapie sono in grado di ottenere risultati importanti in termini di remissione della patologia; pur trattandosi di pazienti afferenti a Centri specializzati, si è infatti riscontrato un PASI (punteggio che esprime la severità della malattia) relativamente basso: presumibilmente il risultato è da attribuirsi alla presenza di pazienti in cui la malattia è in fase di remissione e che si recano nei Centri per controllo.
Ciò nonostante, come si è detto precedentemente, l’utilizzo di servizi sanitari (in primo luogo i ricoveri) rimane importante e, principalmente, rimane critica la dimensione della qualità della vita.

Utilizzando i punteggi di DLQI (questionario sulla qualità della vita nei pazienti dermatologici) si è osservato che quasi il 18% dei pazienti registra punteggi severi, con un picco di quasi il 30% nella classe 40 50 anni. L’aspetto psicologico è quello che risulta decisamente prevalente nello spiegare la perdita di qualità della vita, sebbene il dolore e alcuni stati aggravanti, quali l’artrite, contribuiscono significativamente. Anche il continuo ricorso ai servizi sanitari e in particolare al ricovero, rappresenta un fattore di disagio.

L’impatto psicologico della patologia è maggiore sulle donne, mediamente svantaggiate anche in termini di accesso ai servizi sanitari.
L’impatto sulla qualità della vita si conferma in definitiva l’elemento chiave di valutazione: in media il 20% di pazienti registra perdite di oltre il 40% della qualità della vita (e oltre il 50% dei pazienti di almeno il 20%); l’impatto sociale è particolarmente rilevante perché va moltiplicato per orizzonti lunghi di convivenza con la malattia.

Quindi le terapie vanno valutate, oltre che per la loro efficacia clinica, per il loro impatto sociale, ovvero per i benefici in termini di qualità della vita: gli elementi maggiormente qualificanti sembrano essere la capacità di tenere sotto controllo la malattia nel lungo periodo, contribuendo a rassicurare psicologicamente il paziente, la riduzione dei disagi derivanti dal continuo ricorso ai servizi sanitari e in particolare al ricovero, la riduzione dei sintomi (in particolare quelli dolorosi), e quelli cutanei ad elevato impatto visivo che incidono sulla normale vita sociale.

Su questa strada si è mosso da tempo in Inghilterra il NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) che, basandosi su studi controllati disponibili, ha messo a punto un modello per determinare il rapporto costo-utilità delle nuove terapie con biologici. Alla fine della sua valutazione il NICE ha raccomandato etanercept per il trattamento di adulti affetti da psoriasi, quando il paziente presenta un punteggio del PASI (Psoriasis Area Severità Index) maggiore o uguale a 10 punti e DLQI (Dermatology Life Quality Index) maggiore di 10 e non ha risposto, o è intollerante o ha controindicazioni alla terapia sistemica tradizionale. Infine campagne di sensibilizzazione e supporto psicologico alle donne sembrano fondamentali per ridurre una evidente iniquità di accesso e ridurre lo stigma sociale.

Il programma Psocare

Psocare è un programma di ricerca sulla psoriasi promosso dall'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e condotto in collaborazione con le società scientifiche dermatologiche (SIDeMaST e ADOI), con le associazioni dei pazienti (ADIPSO) e coordinato per la parte tecnica dal Centro Studi GISED.
Il programma di ricerca Psocare intende valutare i risultati a lungo termine delle cure disponibili oggi in Italia, allo scopo di migliorare l'assistenza e la qualità della vita delle persone che soffrono di psoriasi nel nostro Paese, oltre ad armonizzare le strategie di trattamento della patologia. La rete dei Centri Psocare rappresenta una risorsa per lo sviluppo futuro della sperimentazione clinica indipendente in dermatologia.

I Centri Psocare riconosciuti in Italia sono 154, di cui attivi 152.
La regione con il maggior numero di Centri è la Lombardia (19), seguita da Campania e Toscana (13), Lazio e Sicilia (12), Emilia Romagna (11), Piemonte (10), Veneto (9), Calabria e Puglia (8), Liguria (7), Abruzzo e Marche (6), Friuli Venezia-Giulia e Trentino Alto-Adige (5), Sardegna (4), Umbria (2), Basilicata e Molise (1).
Una recente rilevazione (dicembre 2008) ha evidenziato che una proporzione variabile tra il 10% ed il 30% dei pazienti con psoriasi che afferiscono ad un centro specialistico dermatologico, presenta segni di artrite psoriasica.
Il riconoscimento precoce di questa grave evoluzione della patologia è importante per limitare le conseguenze invalidanti della malattia e, dunque, una gestione integrata dermatologico-reumatologica sembra offrire particolari vantaggi in termini di armonizzazione dei trattamenti e di continuità terapeutica. Al fine di migliorare l'assistenza, nell'ambito della rete Psocare, la gestione dell'artropatia psoriasica è estesa a quei centri nei quali esista una competenza reumatologica.
I Centri nei quali è attivo un ambulatorio congiunto dermatologico-reumatologico si trovano in Puglia, Campania, Emilia Romagna, Friuli Venezia -Giulia, Lombardia, Liguria, Sardegna, Sicilia, Abruzzo, Toscana, Lazio, Trentino Alto -Adige.


Intervista al professor Torello Lotti
Direttore Clinica Dermatologica 2, Università degli Studi di Firenze
Associate Editor della rivista Dermatologic Therapy

D: Come nasce l’idea del documento di consenso pubblicato sulla rivista Dermatologic Therapy?
R: Dermatologic Therapy è una prestigiosa rivista scientifica interamente dedicata alla dermatologia e, nel settore specifico, è la pubblicazione maggiormente citata fra tutte le riviste internazionali che si occupano di questa branca specialistica. Per queste ragioni, la pubblicazione del documento di consenso su Dermatologic Therapy acquista un grande valore. Si tratta del primo studio in assoluto sulla “fisiologicità” del meccanismo d’azione dei farmaci biologici nella cura della psoriasi. Lo studio, che permette di conoscere le specificità e i diversi meccanismi che regolano l’utilizzo e l’efficacia di questi farmaci, è corredato di dati importanti che rappresentano, per la prima volta, una casistica reale dell’incidenza della malattia e dell’approccio clinico.

D: A proposito di dati, qual è l’incidenza globale della psoriasi?
R: Sono 125 milioni i pazienti di psoriasi nel mondo, circa il 2-3% della popolazione. L’impatto di questa malattia che, ricordiamo, ha un’evoluzione cronica recidivante, anche quando si presenta nella forma “moderata”, è comparabile a quello di neoplasie maligne, cardiopatie, malattie respiratorie croniche. Ovviamente l’impatto è più elevato nelle forme gravi, che contemplano, nel 30% dei casi, l’artrite psoriasica.

D: I farmaci biologici sono davvero la terapia d’avanguardia nella cura della psoriasi?
R: E’ ormai assodato e convalidato da anni di sperimentazioni che i farmaci biologici sono l’unica risposta terapeutica efficace e prolungata nel tempo, adeguata alle esigenze e alle “criticità” dei pazienti, modulabile negli interventi secondo le fasi recidivanti della malattia. Inoltre, un dato assolutamente da non sottovalutare è l’assenza di tossicità di organo; vale a dire che, una volta iniziata la cura, si può procedere senza limiti di tempo, poiché i farmaci biologici servono a correggere le anomalie del sistema immunitario, che sono limitate proprio dall’attività dei biologici solo sulla molecola TNF o sul recettore CD11 dei linfociti.

D: C’è un farmaco biologico che ha un’efficacia specifica nella cura della psoriasi?
R: Ogni biologico ha la sua specificità. Fra questi, etanercept si configura come l’anti –TNF di sicura efficacia nel trattamento della maggior parte dei pazienti con psoriasi a placche, da moderata a grave e con artrite psoriasica, già a partire dagli stadi precoci.
etanercept ha un meccanismo d’azione più fisiologico rispetto agli anticorpi anti-TNF e mantiene la stessa efficacia nel tempo anche quando viene usato nella cosiddetta “terapia ad intermittenza”. In questo caso, la sospensione del farmaco è seguita dalla ricomparsa della sintomatologia, ma senza fenomeni di cambiamenti morfologici della psoriasi e, alla ripresa del trattamento, si rileva una risposta clinica analoga al precedente. In sintesi, si può affermare che etanercept è un recettore solubile e, proprio per questa sua specificità, regola in maniera del tutto fisiologica i livelli di TFN in circolo.


Intervista al professor Sergio Chimenti
Ordinario di Dermatologia e Venereologia presso l’Università degli Studi di Tor Vergata e Direttore della Clinica Dermatologica dell’Università di Roma Tor Vergata

D: Quanti sono in Italia i bambini che soffrono di psoriasi?
R: La psoriasi è una patologia presente in età pediatrica. Tuttavia, mentre siamo in possesso di stime attendibili sull’incidenza globale della malattia, la diffusione in età pediatrica non è ben nota, poiché tutti gli studi epidemiologici condotti non hanno fornito dati precisi o confrontabili nel tempo, né sull’incidenza né sulle fasce d’età maggiormente colpite. Possiamo comunque affermare che una parte considerevole dei bambini manifesta la malattia al di sotto dei sedici anni.

D: Quali sono le forme più diffuse tra i bambini?
R: Dalla nostra esperienza clinica, possiamo dire che la forma più diffusa è la psoriasi “guttata”, che può evolvere verso la guarigione o verso la più comune forma di psoriasi, quella cosiddetta “volgare”, caratterizzata da chiazze distribuite ai gomiti, alle ginocchia, sul cuoio capelluto.
La psoriasi guttata può essere in alcuni casi la conseguenza di una tonsillite o, in generale di una infezione faringo-tonsillare di origine streptococcica. Abbiamo anche osservato casi di psoriasi pustolosa in età pediatrica.

D: E’ difficile diagnosticare la malattia nei bambini?
R: Nelle forme più gravi e conclamate non è difficile; può esserlo invece nelle forme lievi perché la patologia può essere confusa con la dermatite atopica o seborroica o con la cosiddetta “dermatite da pannolino”. E’ importante, per la corretta gestione del bambino psoriasico, avere una particolare attenzione alle possibili ripercussioni psicologiche sull’intero nucleo familiare; ripercussioni che si accentuano prima e durante l’adolescenza. La collaborazione tra genitori e medico specialista, in tal senso, è fondamentale.

D: Qual è l’approccio terapeutico più efficace?
R: Premesso che nei bambini è necessario privilegiare la sicurezza della terapia farmacologia rispetto alla velocità dei risultati, oggi l’approccio terapeutico che prefigura un ampio spettro di efficacia e sicurezza è l’utilizzo dei farmaci biologici, progettati per colpire molecole specifiche del sistema immunitario che scatenano lo sviluppo delle placche psoriasiche.
In Italia siamo stati i primi ad avviare la sperimentazione sui pazienti in età pediatrica con etanercept , che si è dimostrato un farmaco efficace in uno studio multicentrico, condotto su bambini e adolescenti con psoriasi moderata e grave.
Dopo di noi, gli Stati Uniti ed il Canada hanno effettuato una sperimentazione su oltre cento bambini, riscontrando gli stessi, positivi risultati. L’Agenzia Europea dei Medicinali (EMEA) ha autorizzato e registrato l’etanercept; attendiamo la sua autorizzazione in Italia per poter somministrare il farmaco nell’ambito delle strutture universitarie ospedaliere.

D: In generale, quali sono i vantaggi, in termini di efficacia e sicurezza, dell’uso dei farmaci biologici nella cura della psoriasi?
R: Le terapie biologiche hanno dimostrato una elevata efficacia nel tempo, una sicurezza a lungo termine e un piano terapeutico più semplificato rispetto alle terapie convenzionali. In particolare, l’etanercept ha un meccanismo d’azione più “fisiologico” e mantiene la sua efficacia nel tempo anche quando viene usato in maniera intermittente.