Esiste un rischio connesso alle trasfusioni? Esiste un rischio infettivologico, cioè quello di contrarre una malattia in seguito ad una trasfusione? Ad esempio, il rischio di contrarre il virus HIV con una trasfusione, in Italia, è di 1 su 500.000 sacche. Poiché ogni anno nella nostra provincia si effettuano circa 15.000 donazioni ed all’incirca altrettante trasfusioni, forse, ogni 30 anni una sacca potrebbe essere contaminata con HIV con esami negativi, soprattutto a causa della fase “finestra”, quindi con un rischio trasfusionale residuo estremamente basso, pur se sempre drammatico per l’individuo che ne fosse vittima. Tuttavia, mentre si enfatizza molto il rischio infettivo, in realtà esiste un altro rischio trasfusionale, quello gestionale, del quale però non esistono dati precisi, per lo meno nella realtà nazionale: l’errore di identificazione del paziente. Quel errore che fa sì che al paziente giunga la sacca di sangue destinata ad un’altra persona.
Dai sistemi di emovigilanza attivi in alcuni paesi emerge che le reazioni avverse dovute ad errori trasfusionali rappresentano circa il 70% di tutti gli eventi avversi e, tra queste, circa il 20% sono reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0. L’assenza o la mancata applicazione di procedure specifiche rappresenta un importante fattore di rischio che può determinare il verificarsi dell’evento durante una delle diverse fasi del processo trasfusionale, dal prelievo del campione per la determinazione del gruppo sanguigno del ricevente fino alla trasfusione degli emocomponenti. Questa tipologia di incidente, quasi esclusivamente dovuto a errore umano, pur se da inquadrarsi in una tipologia di errore derivante da problematiche di tipo organizzativo, può determinare l’insorgenza del danno più grave legato alla trasfusione: la reazione emolitica acuta da incompatibilità AB0, potenzialmente fatale (10% di decessi).
Da una attenta considerazione, si rileva che spesso un errore è l'insieme di tanti errori: di un insieme di tante fortuite coincidenze senza che alcun “filtro” sia riuscito ad intercettare uno dei tanti errori. Molto spesso, in questi casi di errore, si realizza che il controllo al letto del malato ha fallito l'intercettazione dell'anomalia. Altro dato importante è che il 35% degli errori avvengono a livello dell'interazione diretta con il malato: l'identificazione del paziente, apparentemente banale, è invece uno degli ostacoli più difficili da superare.

Il progetto
Il progetto ha preso in esame tutti i processi coinvolti per cercare di offrire una soluzione completa:
fase di donazione, per il controllo dell’abbinamento sacca-donatore;
fasi di lavorazione e conservazione della sacca, per il controllo della corretta apposizione dei dati sulla sacca e della sua esposizione a temperature troppo elevate;
fase di richiesta di trasfusione, per l’identificazione certa dell’identità del paziente da trasfondere e il conseguente abbinamento sacca-paziente;
fase di trasfusione, per la verifica di identità del paziente e del conseguente abbinamento sacca-paziente;
esito della trasfusione.

Osservazioni
Il problema della sicurezza nelle procedure in uso nei reparti delle Aziende Ospedaliere è ovviamente di grande attualità, sia a livello nazionale che mondiale. In particolare si tende sempre di più a cercare di identificare e utilizzare tecnologie di ultima generazione che, in supporto ed aggiunta alle procedure esistenti, garantiscano un maggior controllo volto ad evitare un sempre possibile errore umano.

Una tecnologia, già ampiamente utilizzata in altri settori, che appare particolarmente promettente in tal senso è l’identificazione RFID ad alta frequenza (13,56 MHz, standard ISO 14443 e ISO 15693).
Le sue principali applicazioni medicali riguardano:
la somministrazione dei farmaci a bordo letto nei reparti
i laboratori di analisi
i centri trasfusionali

Gli obiettivi di questo progetto sono stati volti a sviluppare, nell’ambito dei processi trasfusionali, un sistema prototipale di controllo basato su questa tecnologia e realizzare una relativa fase di sperimentazione.

Da notare che il sistema realizzato non è in sostituzione delle procedure già in uso nel Centro Trasfusionale, basate su materiale cartaceo e etichette con codici a barre, ma complementare ad esse, e mantiene una gestione indipendente rispetto a quello che è il contesto operativo preesistente.
La tecnologia RFID, oltre a caratteristiche di durata e versatilità ben maggiori, consente, in qualsiasi momento, la scrittura o riscrittura di dati sugli identificativi che accompagnano gli oggetti o le persone da monitorare, permettendo quindi un ulteriore controllo ben più efficace, volto sia ad evitare l’errore che a fornire informazioni di tipo epidemiologico.

I numeri della sperimentazione
 

Tabella 1. Riepilogo delle sacche utilizzate


Considerazioni finali
Il numero di test effettuati (vedi Tabella 1) pur non essendo sicuramente elevatissimo è però sicuramente abbastanza rilevante per dedurre alcune conclusioni.
In generale il bilancio complessivo che si può trarre è senz’altro positivo: le procedure messe a punto si sono rivelate efficaci e facilmente assimilabili dal personale addetto, il sistema utilizzato è risultato completo ed affidabile sia dal punto di vista hardwareche da quello software. In particolare i TAG MTSens ESM che costituiscono il componente tecnologicamente più avanzato tra quelli utilizzati nella sperimentazione hanno mostrato di soddisfare in pieno le esigenze di affidabilità e robustezza alle sollecitazioni e il software sviluppato si è dimostrato completo, robusto e stabile.
L’unica considerazione di rilievo emersa durante la sperimentazione (e peraltro già ampiamente prevista e sottolineata in sede di progetto) è la necessità di una piena integrazione tra il sistema messo a punto ed il software gestionale presente ed utilizzato nel Centro Trasfusionale in modo da consentire un ulteriore snellimento delle procedure eliminando al contempo le inutili e pericolose duplicazioni di dati.