Apre oggi, a Montecampano di Amelia (tel. 0744/998074), la prima comunità terapeutica residenziale dell'Umbria rivolta a pazienti alcool-dipendenti. Il progetto, fortemente voluto dalla direzione dell'Asl 4 di Terni, è stato realizzato dalla stessa Azienda Sanitaria Locale in collaborazione con l'Associazione V.e.r.i.t.a. Coordinatrice del progetto è la dottoressa Tamara Sciaboletta.

La legge 125 del 30-03-2001 prevede che in ogni Regione sia realizzata una struttura residenziale che accolga pazienti alcool-dipendenti che, nella fase successiva a quella acuta, necessitano di osservazione e di cure.
In Umbria tale realtà non esiste ed i Servizi di Alcologia si rivolgono a strutture fuori Regione (Marche, Toscana, Veneto e Lazio) adducendo disagio alle famiglie e al servizio, ed ingenti spese per la mobilità passiva.
Il programma residenziale si pone quindi come valida risposta terapeutica, assistenziale e riabilitativa che offre agli utenti del territorio e alle loro famiglie opportunità oggi precluse.
Gli obiettivi che si pone il programma terapeutico riabilitativo per alcool-dipendenti richiedono l’utilizzo di interventi complessi di natura sociale, sanitaria, psicologica ed educativa che si ottengono con l’alta integrazione tra pubblico e privato sociale e con un lavoro in rete con le strutture territoriali preesistenti.
Il servizio terapeutico riabilitativo per persone con problemi alcool-correlati si pone dunque come esperienza unica nel territorio regionale, sia per la valenza clinico-assistenziale del programma, sia per la stretta collaborazione tra pubblico (Asl 4 di Terni) e privato sociale (Ass. V.e.r.i.t.a.).

Obiettivi
In generale la comunità terapeutica è luogo di ri-abilitazione nel senso di “rendere abile o restituire un diritto o una funzione a una persona, anche in termini di stima e di reputazione”.
L’équipe ritiene che sia importante assicurare un ambiente che garantisca alla persona la possibilità di: sentirsi appartenente e parte attiva di quel luogo; crescere attraverso la sperimentazione di relazioni significative, chiare e coerenti; maturare la propria individualità e autonomia. Tutto ciò nel rispetto della dignità, della libertà e della unicità della persona.
Nasce pertanto la necessità di affiancare agli interventi comunitari standardizzati dei programmi terapeutici personalizzati, costruiti su bisogni, risorse e obiettivi di ogni singolo paziente.
Inoltre la comunità focalizza la propria attività non solo sull’individuo (e sull’individuo nel gruppo) ma anche sul sistema familiare (con i gruppi multifamiliari) e, quando possibile, sul sistema sociale attraverso un reinserimento socio-lavorativo.
Partendo da questi presupposti, la comunità terapeutica per alcool-dipendenti sviluppa un programma mirato all’interruzioni della condotta potatoria e, soprattutto, si pone come un luogo/ambiente finalizzato al miglioramento della qualità della vita ed al pieno reinserimento sociale degli utenti.
Gli obiettivi generali del programma sono i seguenti:
raggiungimento dell’astinenza completa
cura della propria persona e del proprio spazio
miglioramento della condizione di salute e riacquisizione delle facoltà preesistenti
assestement farmacologico
sviluppo e accettazione di un nuovo tipo di comportamento individuale
sviluppo di un differente approccio comunicativo e all’interazione, anche nell’ambito familiare
definizione di un progetto per il futuro reinserimento nel contesto sociale di appartenenza
supporto al mantenimento della sobrietà.

Tipologia d’utenza
Il programma è rivolto ad utenti ambosessi maggiorenni, italiani e stranieri, con problemi legati all’uso o alla dipendenza da alcool, ed esenti da patologie psichiatriche.
La struttura prevede l’accoglienza di 10 utenti in regime residenziale.

Invio
Provvedono all’invio i Servizi di Alcologia, che raccolgono anche le segnalazioni di medici di base, U. O. di psicologia e psichiatria, assistenti sociali di case circondariali, CAT, gruppi di auto-aiuto, ecc…

Eventuali contatti diretti da parte di alcool-dipendenti o del CAT o di reparti specialistici verranno comunque ricondotti ai Servizi di riferimento (Ser.T, Alcologia), sia per la parte amministrativa che terapeutico-progettuale.

Procedure di accesso
Al fine di vagliare l’idoneità dell’accesso al Centro sono previsti dei colloqui di orientamento diagnostico e di valutazione psico-sociale delle risorse personali e familiari con gli utenti. Questi colloqui verranno effettuati dagli operatori del centro. Seguirà una visita collegiale con il Direttore Sanitario del Centro e con la Responsabile del Servizio di Alcologia di Narni. In questo modo si raggiungerà la definizione di un progetto terapeutico individualizzato di concerto con il servizio inviante.
Il servizio richiedente deve provvedere alla trasmissione di una dettagliata anamnesi sanitaria e familiare e di una relazione psicologica con tutti gli elementi utili alla conoscenza dell’utente e della famiglia, al fine di consentire l’elaborazione di un progetto comune che veda coinvolte le diverse strutture interessate al caso.
Il Servizio deve inoltre far pervenire la documentazione necessaria al passaggio delle competenze sanitarie dalla Asl di provenienza al Servizio di Alcologia di Narni per tutta la durata del programma.

Durata del programma
Il programma prevede una durata variabile, a seconda degli obiettivi individuali da raggiungere, da un minimo di 3 mesi ad un massimo di 12 mesi.
È suddiviso in tre momenti:
osservazione
contratto ed elaborazione
svincolo e reinserimento.
L’“osservazione” ha come scopo quello di permettere una conoscenza reciproca tra la persona che sta entrando e l’équipe della comunità.
Il nuovo utente ha così la possibilità di conoscere la comunità, le sue regole, gli altri ospiti, ed inserirsi gradualmente.
Allo stesso tempo, l’èquipe può monitorare il comportamento del nuovo utente e compiere una prima valutazione sulla congruità dell’intervento proposto in base alle risorse dell’utente.
Durante il periodo di osservazione il nuovo utente non può accedere alle attività strettamente terapeutiche, ma può partecipare alle riunioni comunitarie, alle attività ergoterapiche e ludiche ed effettuare colloqui individuali con gli psicologi della comunità.
La successiva formulazione di un “contratto terapeutico” ha come obiettivo principale la messa a punto, insieme alla persona, di un’ipotesi di percorso terapeutico, identificando dei traguardi a breve, medio e lungo termine.
Gli obiettivi saranno così determinati da una collaborazione tra l’équipe e l’utente, quest’ultimo incoraggiato ad assumere un ruolo attivo e propositivo nel determinare le aree su cui intervenire a livello terapeutico e relazionale.
È una fase volta ad una ri-narrazione ed elaborazione della propria storia personale e familiare. L’utente viene stimolato a mettersi in gioco ed a entrare gradualmente in contatto con la propria realtà; viene sostenuto nel compiere un’analisi della propria vita e del suo rapporto con le sostanze psicotrope. Durante il processo di interiorizzazione delle regole e di sviluppo del senso di appartenenza alla comunità, all’utente viene indotta una forte motivazione nell’intraprendere un percorso di cambiamento basato sugli obiettivi concordati e co-costruiti con l’équipe.
L’équipe assegna l’operatore di riferimento, uno psicologo/psicoterapeuta che seguirà individualmente l’utente per tutto il programma, sia da un punto di vista terapeutico che formale. L’utente inizierà a partecipare alle attività di gruppo più strettamente terapeutiche e la sua famiglia sarà coinvolta attivamente attraverso la partecipazione ai gruppi multifamiliari.
Tali interventi potranno offrire all’utente la possibilità di sviluppare appieno la capacità di “elaborazione”.
Il consolidamento di una alleanza terapeutica volta a far emergere particolari aree tematiche (comunicative, emotive e relazionali) riconosciute come disagio sottostante l’uso-abuso di alcool, porta al costante riconoscimento della propria condizione ed è alla base del percorso di cambiamento.
Inoltre la possibilità di riprogettare quotidianamente il programma terapeutico, in base a esigenze personali e contestuali in evoluzione, permette una contrattazione continua degli obiettivi da raggiungere. Questo sia per quanto riguarda i microobiettivi, che magari sono già stati raggiunti nel corso del processo terapeutico, che i macroobiettivi, più facilmente riconducibili alla vera e propria “meta”. Il momento di “svincolo e reinserimento” è incentrato sul consolidamento degli obiettivi previsti dal percorso terapeutico e sul distacco progressivo dalla comunità. Si configura come un periodo di passaggio in quanto l’utente, pur
continuando ad essere inserito nel contesto comunitario, riprende a confrontarsi con un contesto sociale e lavorativo allargato.
Questo momento assume un’importanza peculiare nel percorso terapeutico in quanto “sperimentazione” di una graduale separazione; una modalità nuova per chi generalmente ha sperimentato solo modalità espulsive o, al contrario, non ha mai avuto la possibilità di separarsi.
La realizzazione di una separazione pensata, non agita soltanto d’impulso, costituisce un apprendimento imprescindibile all’interno di questo percorso terapeutico.

Strumenti terapeutici
La dipendenza da alcool è un disturbo “sistemico” che coinvolge l’individuo, la famiglia ed anche i sistemi altri in cui l’individuo stesso è inserito. Il programma di trattamento prevede la presa in carico di tutti questi sistemi, per quanto possibile, e dunque si articola a livello individuale, familiare e sociale.
Le attività a cui l’utente partecipa, sono le seguenti
Colloquio individuale (a cadenza settimanale)
Riunione di comunità (a cadenza settimanale)
Gruppo narrativo (a cadenza settimanale)
Laboratorio teatrale (a cadenza settimanale)
Laboratorio d’arte creativa (a cadenza settimanale)
Gruppo tematico (a cadenza quindicinale)
Gruppo multifamiliare (a cadenza quindicinale)
Riunione di valutazione e organizzazione dei lavori (a cadenza settimanale)
Attività ergoterapiche
Attività ricreative e ludiche.

Il Gruppo narrativo o metodo narrativo-biografico considera centrale nella vita mentale l'interpretazione della realtà, descritta attraverso le narrazioni intrapersonali e intersoggettive delle esperienze vissute.
La ri-narrazione della propria biografia effettuata in gruppo, mediante la descrizione metaforica di un oggetto scelto per parafrasare la propria vita pregressa, può cambiare vissuti e atteggiamenti nei confronti della realtà che possono essersi radicati nella ripetizione di narrazioni mentali e sociali negative. La rilettura della propria storia può confermare il blocco o lasciare spazio a nuove possibilità narrative e alla prosecuzione della storia che si snoda intorno a nuovi temi centrali.

Il laboratorio teatrale si pone l’obiettivo di riattivare il corpo e il mondo affettivo-intellettivo della persona, di stimolare l’espressione individuale d’immaginazione e creatività e, a livello relazionale, di sviluppare l’interazione, la coesione e l’armonia del gruppo.
Il corso prevede attività di gruppo ed esercizi da svolgere singolarmente o in coppia.
Caratteristica fondamentale del laboratorio è la continua interazione tra la fase formativa-sperimentale (tecniche di base, esercitazioni ed improvvisazioni) e quella creativa (sintesi, scrittura e messa in scena).

Il laboratorio d’arte creativa utilizza tecniche multiple dell'arte grafico-plastica (pittura, collage, decoupage ed arti applicate) per ottenere manufatti che diventano simboli comunicabili di pensieri ed emozioni altrimenti inesprimibili.
La messa in forma visiva e concreta rende condivisibili le immagini e permette alla persona di rendere riconoscibili desideri, traumi, aspirazioni, inquietudini e problemi che altrimenti rimarrebbero sopiti.

I gruppi tematici sono gruppi informativi e motivazionali in cui si affrontano discussioni specifiche sulle varie implicazioni legate alle problematiche alcool-correlate.
Grazie al sentimento di appartenenza al gruppo e di condivisione emozionale, il conduttore cerca di attivare e consolidare nel soggetto la consapevolezza del proprio problema alcool–correlato e di stimolare la motivazione al cambiamento, due aspetti fondamentali per poter iniziare qualunque tipo di percorso terapeutico.

I gruppi multifamiliari sono gruppi aperti di confronto e di sostegno e vedono protagonisti gli utenti insieme alle proprie famiglie. Fanno leva sul sentimento di appartenenza, cioè quella sensazione che pervade i membri del gruppo nella condivisione emozionale di esperienze simili.
La famiglia, in quanto protettrice della comunità e sistema di trasmissione delle caratteristiche culturali alle generazioni future, può adeguatamente svolgere il suo ruolo solo se gli eventuali problemi che limitano la comunicazione vengono risolti. Questi gruppi quindi non sono da vedere come un aiuto dei familiari al membro "malato", ma come uno stimolo al cambiamento per la famiglia intera.

L’ergoterapia è l’aspetto terapeutico ed educativo legato specificamente alla vita in comunità. Questa adotta una strutturazione di tempi e spazi propria: attività e responsabilità lavorative e gestionali e un particolare rapporto quotidiano con i pari e con gli operatori.

Equipe
Personale terapeutico:
una psicologa coordinatrice
quattro educatori professionali (psicologi, psicoterapeuti)
un operatore per le attività espressive.

Personale medico:
un direttore sanitario medico Asl (presente nel centro una volta a settimana)
un medico psichiatra referente per i bisogni specifici
un’infermiera professionale.

È prevista una copertura diurna del centro da parte di almeno un membro dell’equipe con turni di 8 ore dal lunedì al venerdì (9,30-17,30) e una reperibilità notturna e festiva in caso di necessità.

La complessità del lavoro con un’utenza omogenea ma anche differenziata, come quella sopra descritta, necessita di un’équipe in cui confluiscano professionalità complementari. L’integrazione del personale si attua sin dal momento in cui il paziente fa richiesta di entrare in comunità terapeutica, attraverso la valutazione e la presa in carico dello stesso.
Settimanalmente l’équipe si riunisce nel centro residenziale per progettare, costruire e monitorare i programmi terapeutici.
La riunione d’équipe ha anche lo scopo di verificare e sostenere il lavoro degli operatori e di favorire un confronto per poter leggere criticamente ed attivamente gli eventi individuali e di gruppo che avvengono all’interno della Comunità.
Uno psicoterapeuta esterno alla Comunità, conduce mensilmente la supervisione rivolta a tutti i membri dell’équipe.
La supervisione ha la funzione di analizzare i singoli interventi clinici, ponendo l’accento sul vissuto emotivo degli operatori e sulle loro modalità relazionali in rapporto all’utenza.
Il supervisore ha anche il compito di monitorare e favorire l’elaborazione delle dinamiche interne all’équipe per agevolare la collaborazione tra gli operatori.

Uscita dal programma e follow-up
Come descritto, il programma per alcool-dipendenti prevede un percorso individualizzato, tarato sui bisogni personali di ogni singolo utente.
È necessario prevedere non solo una variabilità sui tempi di permanenza nel programma, ma anche una molteplicità di sbocchi differenziati, adeguati alle necessità psico-sociali dei pazienti:
rientro nella realtà di provenienza con presa in carico da parte del Servizio di Alcologia territorialmente competente
rientro a casa e svolgimento di un programma ambulatoriale che preveda colloqui psicologici e visite mediche con il personale dell’Ass. “V.e.r.i.t.a”
partecipazione ai gruppi di auto-aiuto presenti sul territorio di provenienza

Come si evince, la socializzazione rappresenta un momento fondamentale nella fase successiva al programma terapeutico, e viene già sperimentato durante l’esperienza comunitaria. Uscite all’esterno, a casa o in contesti idonei, sono programmate dall’équipe e sono parte del percorso terapeutico; sono strutturate in modo tale da favorire un rientro sempre più frequente nell’ambiente di provenienza. Durante le uscite viene anche favorita ed auspicata la partecipazione ai CAT o agli A.A., in modo che l’utente inizi a strutturare una rete di solidarietà e di aiuto attivo anche esternamente alla famiglia.

È noto che la dipendenza da alcool è un problema che necessita di molti anni di trattamento e di interventi differenziati, per cui la Comunità Terapeutica, avendo in carico l’utente per un tempo limitato e per quanto svolga durante questo intervallo la sua attività terapeutica nelle modalità più attinenti e mirate, non può che considerarsi altro che un singolo anello di una ben più lunga catena terapeutica.
È necessario un buon lavoro di integrazione affinché gli utenti acquisiscano la capacità di farsi aiutare a mantenere o recuperare la sobrietà, attraverso colloqui e contatti regolari presso i Servizi pubblici e le strutture del volontariato. (A.T.)