Approcci terapeutici alla gestione della dipendenza da oppioidi
Nel breve termine, l’assunzione di farmaci consente di attenuare precocemente gli episodi di craving per gli oppioidi e i sintomi astinenziali che insorgono in caso di interruzione del consumo di eroina o di altri oppioidi. E’ importante, però, che l’impiego dei farmaci avvenga anche a lungo termine. L’interruzione del consumo di eroina o di altre sostanze oppioidi costituisce una fase importante del trattamento della dipendenza da oppioidi. Tuttavia, rappresenta solo il primo passo: la fase successiva consiste nel non ricominciare ad assumere sostanze stupefacenti. Uno degli obiettivi fondamentali del trattamento è insegnare ai pazienti a fronteggiare le spinte alla ricaduta, sviluppando le capacità per evitare i fattori scatenanti e le situazioni che potrebbero metterli in pericolo.
A partire dalla metà degli anni ‘70, la ricerca scientifica ha dimostrato che il trattamento può aiutare molte persone a modificare comportamenti distruttivi e ad astenersi con successo dall’abuso di sostanze stupefacenti. Grazie ad essa, sono stati individuati diversi principi chiave che devono costituire la base di qualsiasi programma terapeutico efficace. I punti più importanti sono i seguenti:
il trattamento deve essere accessibile e disponibile;
gli interventi terapeutici, l’ambiente e i servizi devono essere adattati alle necessità specifiche dei pazienti;
il trattamento deve anche riguardare i fattori che contribuiscono al consumo di sostanze stupefacenti, per esempio altri problemi di natura medica, sociale, psicologica e legale;
gli approcci psicologici, tra cui la terapia cognitivo-comportamentale e il counseling, sono componenti fondamentali del processo terapeutico;
l’allontanamento dagli oppioidi deve essere seguito da una terapia di mantenimento a lungo termine, atta a modificare stabilmente il consumo di sostanze stupefacenti nel lungo periodo;
i programmi terapeutici devono includere anche il trattamento di infezioni concomitanti (come quelle da HIV e C).
La somministrazione di farmaci e il supporto psicologico costituiscono due aspetti di un processo terapeutico generale che inizia con la fase di allontanamento dall’eroina, seguita dal trattamento e dalla prevenzione delle ricadute. Un aspetto importante all’inizio della terapia può essere rappresentato dall’attenuazione dei sintomi di astinenza, mentre la prevenzione delle ricadute costituisce un elemento necessario per mantenere gli effetti terapeutici. Inoltre, talvolta, analogamente a quanto osservato in presenza di altre malattie croniche, gli episodi di ricaduta possono comportare un ritorno a fasi precedenti del trattamento.
I farmaci possono essere impiegati per facilitare diversi aspetti del processo terapeutico – a partire dalla soppressione dei sintomi astinenziali durante la fase iniziale, fino al recupero di una normale funzione cerebrale, alla prevenzione delle ricadute e alla riduzione degli episodi di craving durante l’intero processo terapeutico.

Opzioni farmacologiche disponibili in commercio
Metadone e buprenorfina sono due farmaci efficaci per il trattamento della dipendenza da oppioidi. Queste sostanze, agendo sugli stessi bersagli cerebrali stimolati da altri oppioidi (fra cui eroina e analgesici da prescrizione), bloccano gli effetti prodotti dalla droga, sopprimono i sintomi di astinenza e attenuano gli episodi di craving. L’azione di questi farmaci aiuta i pazienti a liberarsi dal bisogno di assumere sostanze stupefacenti e dal relativo comportamento negativo, nonché ad essere più ricettivi nei confronti dei trattamenti comportamentali.
Il metadone è un farmaco in forma di sciroppo che deve essere assunto ogni giorno, presso un Ser.T. sotto sorveglianza diretta, mentre la terapia domiciliare è riservata unicamente ai pazienti altamente stabili, solitamente dopo un periodo significativo di assunzione giornaliera del farmaco sotto supervisione medica. Il metadone è un agonista completo dei recettori per gli oppioidi, che attiva questi recettori presenti nel cervello, inducendoli a bloccare i segnali di dolore e suscitando una sensazione di euforia.
Buprenorfina, a differenza del metadone, è un agonista parziale dei recettori per gli oppioidi, cioè si lega a questi recettori analogamente a un oppioide, ma non produce lo stesso effetto indotto da un agonista completo.
Buprenorfina / naloxone in compresse sublinguali è un farmaco che attenua i sintomi della dipendenza da oppioidi. La presenza di naloxone accanto a buprenorfina causa la comparsa di sintomi di astinenza nei pazienti dipendenti da sostanze oppioidi, nel caso in cui il farmaco non venga assunto secondo le istruzioni d’uso. L’aggiunta di naloxone, che è un antagonista dei recettori degli oppiodi, mira a ridurre il potenziale di uso improprio e diversione del prodotto, ad ampliare l’accesso dei pazienti al trattamento e quindi a ridurre il costo della supervisione a lungo termine dei soggetti che assumono questo farmaco.

Buprenorfina / naloxone presenta diverse caratteristiche distintive, fra cui un “effetto tetto”, in virtù del quale a un certo punto gli effetti fisiologici si stabilizzano, persino in seguito alla somministrazione di dosi elevate, garantendo una maggiore sicurezza, in caso di sovradosaggio, rispetto al trattamento con agonisti completi dei recettori per gli oppioidi (come il metadone). Inoltre, buprenorfina può causare un grado minore di dipendenza fisica, in confronto agli agonisti completi dei recettori per gli oppioidi (fra cui metadone), nonché indurre un livello inferiore di sedazione.

A differenza di metadone, buprenorfina / naloxone offre ai pazienti dipendenti da oppioidi la possibilità di passare in maniera più sicura alla terapia domiciliare. Questo farmaco, inoltre, non apporta soltanto benefici ai pazienti, consentendo a questi soggetti di condurre una vita più normale e di svolgere un lavoro, ma offre anche un potenziale vantaggio in termini di costi per gli operatori sanitari.

Ostacoli al trattamento
È pressoché impossibile risolvere senza alcun aiuto il problema della dipendenza da oppioidi, essendo questa una malattia cronica recidivante. Gli operatori sanitari sono in grado di offrire il trattamento necessario. Il fatto di ricorrere a un aiuto farmacologico per una graduale disintossicazione, anziché sperimentare fenomeni di astinenza interrompendo l’assunzione ex abrupto, permette ai pazienti di adattarsi meglio a vivere senza eroina o altri oppioidi. Un grave rischio di overdose è associato alla ripresa del consumo di eroina dopo un periodo di astinenza. Nell’assumere la stessa dose utilizzata prima della fase di astinenza, l’organismo potrebbe non essere più in grado di tollerare il livello di droga iniettata.