E’ noto che la fibrillazione atriale (FA) è la forma più frequente di aritmia nella pratica clinica: ne è affetto il 6% degli individui sopra i 65 anni di età. Le terapie tradizionali sono spesso in grado di ripristinare il ritmo sinusale ma sono associate a un’alta percentuale di recidive, soprattutto quando la FA è presente da molto tempo e quando sono avvenuti cambiamenti strutturali a livello sia atriale sia ventricolare.

Studi sperimentali e clinici avevano suggerito un potenziale beneficio di una classe di farmaci, i sartani, bloccanti dei recettori per l’angiotensina II, generalmente usati per l’ipertensione e lo scompenso cardiaco, nella prevenzione degli episodi di FA. Gli studi erano incoraggianti, ma condotti con metodologie non adeguate a verificare in modo definitivo questa ipotesi. Per questo è stato pianificato lo studio GISSI-AF (Atrial Fibrillation), il cui l’obiettivo era di valutare se l’aggiunta di valsartan alla terapia di routine per la patologia cardiovascolare di base potesse ridurre le recidive di FA nei pazienti con una storia di fibrillazione atriale recente e associata con malattie/comorbilità cardiovascolari (ipertensione arteriosa nella maggioranza, cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca, diabete, ...).
 

Nell’ambito del XXXIX Congresso Nazionale della Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO), sono stati presentati i risultati di questo studio, molto atteso dalla comunità scientifica nazionale e internazionale. Come i precedenti studi GISSI, lo studio è stato condotto come collaborazione tra l’ANMCO e l’Istituto Mario Negri. Il GISSI-AF ha ricevuto un supporto economico da Novartis.
Sono stati randomizzati 1442 pazienti, con un’età media di 68 anni, da parte di 114 centri cardiologici distribuiti su tutto il territorio nazionale.
I risultati non sono stati favorevoli come si era auspicato: la prima recidiva di fibrillazione atriale, che era l’obiettivo principale dello studio, non è risultata significativamente ritardata dall’uso di valsartan rispetto al placebo così come non è risultato ridotto il numero di pazienti con più di un episodio di FA, l’altro obiettivo co-primario dello studio. Anche l’analisi secondaria condotta nei pazienti che erano ancora in ritmo sinusale dopo due settimane dall’inizio del trattamento non ha evidenziato differenze significative tra valsartan e placebo. La analisi per sottogruppi prespecificati non ha mostrato sostanziali differenze per nessuno dei sottogruppi, con la sola eccezione di quello dei pazienti con scompenso cardiaco e/o disfunzione ventricolare sinistra nel quale è stata osservata una tendenza a un miglior effetto di valsartan rispetto al placebo. Per quanto riguarda il profilo di tollerabilità e sicurezza si è confermato quanto già si sapeva: il trattamento con valsartan è stato ben tollerato al massimo dosaggio (320 mg/die) in più dell’80% dei pazienti entrati nello studio.

Come interpretare questi risultati?

E’ possibile che nei soggetti con una lunga storia di episodi ripetuti di FA, la modificazioni elettriche del cuore dominino su quelle strutturali e si sa che i sartani hanno una maggiore efficacia sulle seconde piuttosto che sulle prime. C’è poi una considerazione pratica: i bloccanti del sistema renina angiotensina, come il valsartan, sono particolarmente efficaci quando il sistema è molto attivato. Nei pazienti del GISSI-AF, trattati al meglio delle terapie raccomandate e con cardiopatie di base non avanzate, è presumibile che il sistema renina angiotensina non fosse in uno stato di elevata attivazione. Una prova indiretta di questo è la maggiore efficacia di valsartan nel prevenire le recidive di FA nei pazienti che di base hanno scompenso cardiaco o disfunzione contrattile del ventricolo sinistro, situazioni nelle quali questo sistema neuro-ormonale è sicuramente in uno stato di maggiore attivazione.
Il valsartan non può quindi essere considerato un “antiaritmico”, pur mantenendo le indicazioni all’uso per gran parte delle condizioni cardiovascolari determinanti FA, come ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, malattia coronarica documentata, diabete mellito ad alto rischio, insufficienza renale.

Il gruppo GISSI
Il gruppo GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico, nato dalla collaborazione tra l’ANMCO e l’Istituto di Ricerche Farmacologiche "Mario Negri", che ne hanno insieme promosso l’attività da più di 20 anni), è oggi considerato uno dei più qualificati team di ricerca nel mondo in campo cardiovascolare.
Il GISSI ha prodotto una serie di studi clinici di grandi dimensioni, che hanno coinvolto più di 60.000 pazienti colpiti da infarto miocardico. Gli studi GISSI hanno ottenuto numerosi riconoscimenti nel mondo della cardiologia internazionale e sono considerati un punto di riferimento metodologico. Attualmente è in via di completamento un altro studio GISSI, il GISSI-HF, che valuta il profilo rischio/beneficio dell’aggiunta di n-3 PUFA e di rosuvastatina alla terapia tradizionale nei pazienti con scompenso cardiaco.