“Nei soggetti affetti da diabete di tipo 2 nei quali il solo intervento sullo stile di vita sia fallito o non sia applicabile, va presa da subito in considerazione la terapia farmacologica” afferma il Prof. Brunetti. “Il farmaco di prima scelta è la metformina che presenta buone caratteristiche: è mediamente ben tollerata e consente di raggiungere rapidamente il risultato atteso del controllo glicemico, anche se nel 15-20% dei pazienti si verificano forme di intolleranza gastrointestinale”.

Anche i Tiazolidinedioni (TZD) o glitazoni sono farmaci antidiabetici orali utilizzati frequentemente nelle prime fasi delle terapia. Il meccanismo d’azione dei TZD è abbastanza complesso: contrastano il meccanismo che dall’obesità conduce al diabete di tipo 2, agendo così all’origine della patogenesi del diabete di tipo 2 per impedirne l’insorgenza.

“Tra i TZD, pioglitazone ha dimostrato un’efficacia di prevenzione degli eventi cardiovascolari, infarto del miocardio ed ictus cerebrale in particolare, il che rappresenta tutto sommato il vero obiettivo della terapia del diabete di tipo 2” - continua Brunetti - “Questa forma di diabete infatti è temibile non solo per la sua incidenza ma soprattutto perché è il fattore di rischio peggiore per comorbidità cardiovascolari e per mortalità causata da patologie cardiovascolari”.

Pioglitazone sembra agire mediante l’attivazione di specifici recettori nel nucleo (recettore gamma attivato di proliferazione dei perossisomi) che porta ad un aumento della sensibilità insulinica nel fegato, nel tessuto adiposo e nelle cellule muscolo-scheletriche. “Lo studio PROactive ha dimostrato che pioglitazone ha anche un effetto di forte prevenzione dell’incidenza di morte cardiovascolare, infarto del miocardio, ictus, sindrome coronarica acuta”- dichiara Brunetti.
 

L’algoritmo terapeutico
Nell’algoritmo terapeutico del diabete di tipo 2 (ossia l’insieme di cure volte a migliorare il quadro clinico del paziente) è possibile individuare una sequenza di fasi di trattamento. “L’algoritmo della terapia del diabete di tipo 2” - spiega il Prof. Paolo Brunetti - “prevede, quindi, in primo luogo uno stile di vita corretto associato alla somministrazione di metformina e, in associazione o in alternativa a questa, pioglitazone che deve essere considerato un farmaco di prima linea per la cura del diabete di tipo 2, sullo stesso piano della metformina”. “Se questo livello di terapia non si dimostra sufficiente per il controllo glicemico” - continua Brunetti - “si deve passare ad un livello superiore, utilizzando le sulfoniluree, farmaci che agiscono stimolando il pancreas a produrre più insulina o, in alternativa, la stessa insulina, utilizzando preparazioni ad azione rapida e/o ritardata”.
Al di là di questo livello si utilizza l’insulina, da sola o in associazione con metformina e pioglitazone, per ottenere l’effetto desiderato di controllo glicemico.

“Queste fasi di terapia si devono succedere in tempi molto rapidi: non possiamo attendere tanto prima di cambiare modello di terapia. Il nostro obiettivo terapeutico è di avere dei livelli glicemici quasi normali per eliminare il rischio cardiovascolare nel paziente diabetico”, afferma il Prof. Brunetti. “Per capire se la terapia è o meno adeguata, i pazienti devono essere addestrati ad eseguire l’automonitoraggio domiciliare della glicemia e a controllare periodicamente – ogni tre mesi - il valore dell’emoglobina glicata, un parametro che esprime la glicemia media degli ultimi due mesi e che non deve superare il 7%”, conclude Brunetti.

Il diabete attualmente non è una malattia curabile in modo definitivo, anche se la ricerca nel campo sta andando avanti, portando a costanti miglioramenti nella cura di questa malattia.

Comorbidità e complicanze cardiovascolari del diabete mellito di tipo 2
“Le più serie complicanze del diabete di tipo 2 sono le malattie cardiovascolari” afferma il Prof. Ceriello. “Circa l’80% dei pazienti diabetici infatti muore per una complicanza cardiovascolare, ossia per un infarto del miocardio o un ictus cerebrale”.
“Il controllo glicemico è importante anche per controllare le complicanze cardiovascolari”- continua il Prof. Ceriello - “La progressione di queste complicanze però è causata anche da altri fattori come ad esempio l’infiammazione e lo stress ossidativo che nei pazienti diabetici favoriscono lo sviluppo dell’aterosclerosi”.

L’approccio globale, per affrontare il diabete a 360°
Recentemente si è iniziato a parlare di “approccio globale” alla malattia. Con questa espressione si indica un insieme di terapie che mirano a controllare non solo l’iperglicemia, cioè la manifestazione principale del diabete, ma anche l’ipertensione e le dislipidemie.
“I soggetti diabetici sono spesso anche ipertesi, hanno problemi di iperlipidemia, sono soggetti a patologie cardiovascolari (quindi trombosi, attacchi ischemici, ecc)”, dichiara il Prof. Paolo Brunetti. “È chiaro quindi che quando si fa diagnosi di diabete ci si deve accertare anche della presenza di altre patologie in modo da iniziare la terapia migliore. In questi casi, infatti, non si tratta soltanto di tenere sotto controllo i valori della glicemia, ma bisogna monitorare altri aspetti e scegliere dei farmaci appropriati per ciascuna patologia”. “In questo nuovo approccio globale alla terapia del diabete di tipo 2 i TZD, e pioglitazone in particolare, rappresentano un importante aiuto per il diabetologo” - continua Brunetti - “Infatti, oltre ad essere farmaci ipoglicemizzanti hanno anche la proprietà di aumentare il colesterolo HDL (il colesterolo buono) ridotto abitualmente nei pazienti diabetici e non facilmente influenzato da altre terapie”.

Gli effetti pleiotropici di pioglitazone
“Farmaci come pioglitazone hanno dimostrato di avere un doppio effetto” - dichiara il Prof. Ceriello - “Vale a dire che pioglitazone da un lato riduce la glicemia, quindi il motivo per cui il malato è diabetico, dall’altro riduce l’infiammazione e lo stress ossidativo esercitando quindi un’azione di prevenzione cardiovascolare”. “È possibile parlare quindi di effetti pleiotropici di pioglitazone, che si hanno quando un farmaco al di là dell’effetto noto (in questo caso l’azione ipoglicemizzante), ha anche azioni non strettamente legate a quella principale, come accade per la riduzione dell’infiammazione e dello stress ossidativo provocati da pioglitazone”, conclude Ceriello.

Le dichiarazioni dell’FDA (Food and Drug Administration) e dell’EMEA (Agenzia Europea del Farmaco) sui rischi cardiovascolari dei TZD hanno confermato la sicurezza di pioglitazone. La recente dichiarazione della FDA (14 novembre 2007) ha evidenziato le differenze fra i diversi tiazolidinedioni (TZD) in termini di possibile rischio cardiovascolare.
Anche il Comitato dei Medicinali per Uso Umano (CHMP) dell’EMEA ha confermato lo scorso ottobre il rapporto positivo rischio-beneficio per pioglitazone e ha concluso che i benefici del trattamento del diabete di tipo 2 con pioglitazone superano i rischi. Non è stato considerato necessario modificare le informazioni sul prodotto per la prescrizione (Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto o RCP) di pioglitazone. Il CHMP ha recentemente incluso nel RCP delle informazioni sullo studio PROactive; in particolare il RCP riporta la seguente dichiarazione sulla sicurezza cardiovascolare di pioglitazone: “Sebbene lo studio non abbia raggiunto il suo endpoint primario, che era un endpoint composito di mortalità per tutte le cause, infarto non fatale del miocardio, ictus, sindrome coronarica acuta, amputazione maggiore della gamba, rivascolarizzazione coronarica della gamba, i risultati suggeriscono che non ci sono problemi cardiovascolari a lungo termine con l’uso di pioglitazone”.