A partire dal mese di luglio 2008 guarire dal diabete diventerà realtà. Almeno per i 600 pazienti che entreranno nel primo studio multicentrico per la cura chirurgica di questa grave malattia.

Scopo di questo approccio sistematico sarà confermare su larga scala quanto già ottenuto con lo studio pilota, valutando l’effetto della chirurgia sul paziente diabetico in sovrappeso, quindi sulla tipologia più diffusa.

Saranno reclutati tre grandi gruppi di pazienti con diabete di tipo 2 e indice di massa corporea inferiore a 35 (ottenuto dal rapporto tra peso espresso in chilogrammi e altezza in metri al quadrato), il primo da sottoporre a diversione bilio-pancreatica in 10 centri, il secondo da sottoporre a by-pass gastrico, in altri 10 centri che vantano un’importante esperienza di questo secondo intervento. Il terzo gruppo sarà di controllo, ottenuto accoppiando ad ogni paziente operato un altro paziente con caratteristiche demografiche, antropometriche e cliniche il più possibile simili, reclutato nei centri diabetologici di riferimento di ognuno dei centri chirurgici. Stimando una portata operatoria di 15-30 casi all’anno per centro, in uno-due anni si dovrebbe arrivare a chiudere il numero di 300 casi con diversione bilio-pancreatica, 300 casi con bypass gastrico, e 600 casi di controllo. Complessivamente, quindi, verranno operati 600 cittadini affetti da diabete dell’adulto. Il numero dei centri rimarrà comunque aperto e potrà aumentare per selezione, anche in rapporto alla distribuzione regionale, tra quanti chiederanno di aderirvi prima della data di avvio dello studio, con conseguente aumento del numero di pazienti da reclutare.

Tutti i pazienti saranno poi seguiti per un periodo di 10 anni, onde valutare, oltre al mantenimento dello stato di risoluzione del diabete, una serie di parametri funzionali riferiti agli organi maggiormente colpiti dalla malattia (occhi, reni, apparato cardiovascolare), e naturalmente lo sviluppo di morbilità e la mortalità nei tre gruppi durante i 10 anni dello studio.

Qui di seguito sono elencati i centri che parteciperanno allo studio multicentrico e alcuni dei criteri di massima del protocollo da seguire. Sia il protocollo, sia il tipo di impostazione dello studio, soprattutto riguardo all’eventuale randomizzazione dei casi, verranno discussi e concordati in una serie di incontri, il primo dei quali avverrà entro il mese di gennaio 2008. Lo studio multicentrico dovrà comunque essere approvato dal comitato etico di Genova, e questo sarà comunque subordinato al completamento dello studio pilota. E’ dunque prevedibile che lo studio non potrà prendere il via prima del 1° luglio 2008. Fin da subito, i centri elencati saranno disponibili a prendere appuntamenti per le prime visite e i colloqui, che non potranno però essere effettuati prima della data di inizio dello studio. Trattandosi infatti di uno studio protocollare, ogni dettaglio dovrà essere discusso e concordato, per poi trovare applicazione rigorosamente identica in tutti i centri afferenti allo studio.
 

CITTÀ	OSPEDALI / REPARTI	MEDICI	TIPO DI INTERVENTO
Pavia	Fondazione S. Maugeri IRCSS Div. Chir. Gen. e Mininvasiva	dottor  Antonio Catona	bypass gastrico
Bergamo	Cliniche Humanitas Gavazzeni Dip. Chir. – Chirurgia generale	dottor Roberto Sacco	bypass gastrico
Luino – Varese	Ospedale Luini Confalonieri UO Chirurgia Generale	dottor Giuliano Romagnoli	bypass gastrico
Magenta	Ospedale “G. Fornaroli” Chirurgia Generale	dottor Maurizio Bertoncini	diversione biliopancreatica
Torino	A.O. Molinette “S. G. Battista” Istituto di Chirurgia II	professor  Mario Morino	bypass gastrico
Vercelli	Asl 11 – Ospedale “S. Andrea” Dip. Chir.- SOC Chir. Generale	dottor Giacinto Nanni	diversione biliopancreatica
Aosta	Ospedale Reg. Valle D’Aosta UB Chirurgia Generale	dottor Umberto Parini	bypass gastrico
Trecenta (Rovigo)	Presidio Osp. “S. Luca” UO Chirurgia Generale	dottor  Antonio Susa	bypass gastrico
Pordenone	A.O. “S. Maria degli Angeli” Chirurgia 1°	dottor  Bernardo Marzano	bypass gastrico
Firenze	A.O. Universitaria “Careggi” Medicina e Chirurgia Generale	dottor Marcello Lucchese	diversione biliopancreatica
Pisa	A.O. Universitaria Pisana Dip. di Gastroenterologia	dottor Marco Anselmino	bypass gastrico
Siena	Policlinico Univ. “Le Scotte” Dip. Chir. Gen. e Specialistica	dottor Leonardo Di Cosmo	diversione biliopancreatica
Perugia	Policlinico Univ. Monteluce Chir.Generale ed Oncologica	professor Giuseppe Noya	diversione biliopancreatica
Roma	Policlinico Univ. “A. Gemelli” Clinica Chirurgica	professor Marco Castagneto	diversione biliopancreatica
Roma	Az. Policlinico “Umberto I” Div. Patologia Chirurgica VII	professor Nicola Basso	bypass gastrico
Roma	Policlinico Univ. Tor Vergata Chirurgia Generale	dottor  Nicola Di Lorenzo	diversione biliopancreatica
Napoli	Policlinico Univ. “Federico II” Dip. Univ. Chir. Gen., Geriatrica, Oncolog.,e Tecnologie Avanzate	professor Pietro Forestieri	diversione biliopancreatica
Napoli	Asl Na 1 – Osp. “S. G.Bosco” UOC Chirurgia Endoscopica	professor Luigi Angrisani	bypass gastrico
Casoria (Napoli)	P. O. “S. Maria delle Pietà” Dipartimento di Chirurgia	dottor Cristiano Giardiello	diversione biliopancreatica
Messina	A.O. Univ. “G. Martino” UOC Metodologia Chirurgica	dottor Giuseppe Navarra	diversione biliopancreatica

Il numero dei centri è destinato a crescere nei prossimi mesi; allo studio parteciperà anche, ad esempio, l’A.O. Niguarda Ca’ Granda di Milano (professor Raffaele Pugliese, Direttore del Dipartimento di Chirurgia Polispecialistico e dei Trapianti).

Popolazione
La popolazione sarà composta di 600 pazienti con BMI inferiore a 35 kg/m2 che si sottopongono volontariamente a diversione bilio-pancreatica (300 casi) o a bypass gastrico (300 casi) per il diabete e firmano il consenso informato all’intervento, e da 600 pazienti che sono seguiti con terapia standard dal centro antidiabetico e sono consapevoli di rappresentare il braccio di controllo di un gruppo chirurgico.

Criteri di inclusione
Età massima 65 anni
BMI inferiore a 35 kg/m2
Diagnosi di Diabete di tipo 2 secondo la American Diabetes Association (glicemia superiore a 200 mg/dl in qualsiasi momento della giornata, oppure glicemia a digiuno superiore a 125, oppure glicemia superiore a 200 in curva da carico di glucosio per bocca)

Diabete di tipo 2 in trattamento con ipoglicemizzanti orali o insulina
Emoglobina glicata (cioè collegata alla molecola di glucosio) superiore a 7.0 %. Si tratta di un test che descrive la qualità media del controllo glicemico ottenuta nelle 10-12 settimane precedenti l’esame.
Pieno consenso a partecipare ad uno studio clinico e sottoscrizione delle regole della privacy.

Criteri di esclusione
Diabete diagnosticato da oltre 20 anni
Terapia con insulina da oltre 7 anni
Gravi complicazioni infiammatorie, neurologiche o cardiovascolari in atto
Controindicazioni generali all’intervento chirurgico bariatrico e specifiche per la diversione bilio-pancreatica o il bypass gastrico (anche per i controlli in terapia medica)
Storia di neoplasia maligna o neoplasia maligna in atto
Gravidanza
Ogni condizione che a discrezione dei responsabili dello studio possa rendere rischiosa la partecipazione allo studio o possa influenzarne i risultati.

Criteri di appaiamento
Età, sesso, BMI
Durata del diabete
Terapia antidiabetica
Presenza di una o più complicazioni (ipertensione arteriosa, CVD, dislipidemia).

End point
1. Stabile riduzione o normalizzazione della glicemia e dell’emoglobina glicata
2. Ripristino della risposta insulinica acuta al glucosio
3. Remissione degli altri componenti della sindrome metabolica
4. Stabilizzazione del BMI tra 22 e 30 kg/m2.

Durata dello studio
Dieci anni dall’esecuzione dell’ultimo intervento in ognuno dei due gruppi.

Ingresso nello studio
1. Anamnesi e visita clinica
2. Informazioni demografiche e determinazioni antropometriche
3. Esami ematochimici (glicemia, emoglobina glicosilata, colesterolo totale e frazionato, trigliceridemia, PCR).
4. Pattern ormonale: determinazione basale di leptina, grelina e adiponectina totale e frazionata
5. Determinazione della risposta insulinica acuta dopo carico endovenoso di glucosio (30 g)
6. ECG
7. Ecografia cardiaca
8. Ecografia delle carotide con misurazione del flusso ematico e dello spessore delle parete arteriosa
9. Flussimetria dell’arteria renale e determinazione della albuminuria
10. Misurazione delle funzione endoteliale con studio delle vasodilatazione dell’arteria brachiale
11. Esame del fundus oculare
12. Compilazione del questionario IWQOL per la valutazione delle qualità della vita.

Procedura chirurgica
Volume gastrico e lunghezza dei tratti alimentare, biliopancreatico e comune saranno strettamente definiti in modo che essi possano essere del tutto riproducibili nelle stesse come in differenti mani.

Controlli a un mese dall’intervento
1. Anamnesi alimentare e visita clinica
2. Determinazioni antropometriche
3. Esami ematochimici (glicemia, emoglobina glicosilata, colesterolo totale e frazionato, trigliceridemia)
4. Determinazione della risposta insulinica acuta dopo carico endovenoso di glucosio (30 g).

Controlli periodici
Ad un anno dall’intervento e poi a 3, 5, 7 e 10 anni verranno eseguiti i controlli come all’ingresso.

Consenso informato
L’informazione data al paziente dovrà riguardare sia i rischi del diabete e i benefici attesi dalla terapia chirurgica, sia l’intera informazione riguardante i due tipi di intervento.