Genova Anno V - n°31 - 23.11.2007 Pagine Nazionali

Chirurgia del diabete: oltre 9 obesi su 10 guariti per sempre 


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L’efficacia della chirurgia bariatrica nella cura del diabete dell’adulto (tipo 2) è dimostrata da una colossale metanalisi pubblicata sul Journal of the American Medical Association dal professor Henry Buchwald, Università di Minneapolis, ove sono analizzati 136 studi per un totale di 22.094 pazienti operati. La risoluzione del diabete risulta nell’83,7% dei casi dopo bypass gastrico e addirittura nel 98,9% dei casi dopo diversione bilio-pancreatica. Di tale intervento il professor Nicola Scopinaro, Presidente Onorario SICOB, Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle Malattie Metaboliche, e Presidente Onorario IFSO, International Federation for the Surgery of Obesity, che ne è l’ideatore, ha anche la maggior casistica mondiale. Oltre 3.000 interventi eseguiti negli ultimi 30 anni nel reparto di Chirurgia Metabolica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “San Martino” di Genova.


I dati sono indiscutibili: 381 su 383 pazienti obesi diabetici operati risultano guariti dal diabete dopo un anno, ovvero il 99,5% già dopo dodici mesi è riuscito a sconfiggere l’insulinoresistenza e a migliorare la funzione della betacellula, quella deputata alla produzione di insulina; il 99,3% degli stessi soggetti risulta completamente guarito dopo 10 anni. A 20 anni e oltre si riscontra una percentuale di recidive inferiore al 6%, che dipende dallo stadio avanzato della malattia al momento dell’intervento.

Lo studio a 10 anni è stato pubblicato su Diabetes Care, il più prestigioso tra i giornali medici specializzati, mentre quello completo a 20 e più anni è in corso di pubblicazione su Obesity Surgery, la maggiore rivista chirurgica, della quale il professor Scopinaro diverrà Editor-in-Chief dal 1 gennaio del 2009. Quest’ultimo è uno studio che evidenzia i risultati di 443 interventi di diversione bilio-pancreatica, effettuati tra il maggio 1976 e il maggio 2007, nella guarigione di pazienti diabetici, e li compara con quelli ottenuti con la tecnica del bypass gastrico. I 443 soggetti operati sono tutti pazienti obesi (ovvero con BMI, indice di massa corporea, superiore a 35) e affetti da diabete di tipo 2, a diversi livelli di gravità; l’età dei soggetti varia tra i 14 e i 68 anni.
Lo studio analizza i dati raccolti in circa 30 anni: a seguito dell’intervento, per valutare la guarigione dei soggetti dal diabete, i livelli di glicemia sono stati costantemente monitorati e registrati a 1-2 mesi dall’operazione, dopo 1 anno, 10 anni e 20 e più anni.
Ne è emersa una percentuale di guarigione altissima: il 75% dei pazienti risulta guarito dal diabete (ovvero presenta livelli di glicemia normali, a dieta completamente libera e senza alcuna terapia farmacologica) appena un mese dopo la diversione bilio-pancreatica, il 99% è guarito nel periodo tra 1 e 10 anni successivi all’intervento e il 94% risulta completamente guarito 20 anni e oltre dopo l’operazione.

“Vent’anni fa già sapevamo che la diversione guariva il diabete nei grassi, e non vi era motivo di credere che non lo avrebbe fatto nei magri” – spiega il professor Nicola Scopinaro – “Tuttavia i tempi non erano maturi per la proposta di questo secondo importante passo. Allora eravamo ancora in guerra per fare accettare la terapia chirurgica dell’obesità, e la diversione bilio-pancreatica in particolare. Oggi invece la terapia chirurgica dell’obesità è accettata dal mondo medico, la diversione viaggia a decine di migliaia di casi all’anno in tutto il mondo, e tutti i chirurghi che l’hanno adottata hanno avuto i nostri stessi risultati. Per la verità già molti anni fa, quando le indicazioni non erano ancora rigorosamente stabilite, noi, facendo come si dice un uso “compassionevole” della diversione, avevamo operato sette pazienti diabetici con indice di massa corporea inferiore a 35, quindi per noi magri”. Si tratta di uno studio pubblicato su Obesity Surgery nel febbraio 2007 relativo a 7 interventi su pazienti affetti da diabete di tipo 2 non grandi obesi, operati dal 1976 al 1996, con controllo a distanza di almeno 10 anni. Questi pazienti, a distanza dall’intervento che varia da 10 a 18 anni, sono tutti guariti, a dieta libera e senza farmaci.

Sopravvivenza triplicata, problemi di colesterolo, trigliceridi e ipertensione eliminati
L’intervento permette anche di eliminare problemi di colesterolo e trigliceridi (nel 100% dei casi) e quelli di ipertensione arteriosa (nell’80% dei casi). Questi risultati sono stati confermati a distanza, grazie a controlli eseguiti sino a oltre 20 anni dopo l’operazione. L’intervento, poi, permette di ridurre il tasso di mortalità dei soggetti diabetici dal 28% (rilevato in 78 pazienti americani non operati) al 10% (misurato su pazienti operati) in 10 anni. In più il paziente operato gode di una qualità di vita decisamente migliore, libero da insulina, diete e gravi complicazioni.

Due interventi - il bypass gastrico e la diversione bilio-pancreatica - impediscono il ritorno della malattia anche in caso di riacquisto di peso
Tutti gli interventi per la terapia chirurgica dell’obesità, riducendo il grasso corporeo, migliorano o addirittura fanno scomparire il diabete, che tuttavia può in qualsiasi momento ricomparire in caso di recupero di peso. Esistono invece due procedure, entrambe in uso in tutto il mondo da oltre trent’anni, che hanno sul diabete un effetto benefico specifico, cioè indipendente dalla perdita, e dunque anche dal riacquisto, del peso: il bypass gastrico e la diversione bilio-pancreatica. Entrambi gli interventi hanno un meccanismo di azione specifico dipendente dall’esclusione del duodeno dal transito alimentare, cui consegue una serie di modificazioni della produzione di ormoni gastrointestinali che hanno effetto benefico sulla funzione del pancreas. La diversione bilio-pancreatica ha anche un secondo importante meccanismo di azione, consistente nella estrema limitazione dell’assorbimento intestinale dei grassi. A essa consegue la scomparsa del grasso dall’interno della cellula muscolare, che è dunque obbligata a tornare a utilizzare il glucosio come fonte di energia, con conseguente scomparsa dell’insulinoresistenza e guarigione del diabete.

Diversione bilio-pancreatica procedura più efficace
Dal confronto tra i risultati ottenuti sottoponendo i pazienti obesi a bypass gastrico e a diversione biliopancreatica, appare chiaro che quest’ultima è più efficace della prima.
Nonostante le due tecniche chirurgiche abbiano in comune un attributo anatomico funzionale (entrambe escludono il duodeno dal transito del cibo), la diversione biliopancreatica possiede un importante secondo meccanismo di azione: inibisce l’assorbimento dei grassi a livello intestinale, in modo che le miocellule tornino a bruciare glucosio e non più lipidi e si sconfigga l’insulinoresistenza, principale causa del diabete.
La duplice azione della diversione spiega la maggiore efficacia di essa rispetto al bypass gastrico. Mentre infatti il bypass gastrico ha successo in una percentuale di casi che varia dal 75 all’85 per cento, la diversione è risolutiva nella quasi totalità dei casi (99%). Inoltre, mentre l’azione specifica del primo intervento riguarda solo il diabete, la diversione risolve nella totalità dei casi anche l’ipercolesterolemia e l’iperterigliceridemia, e nella stragrande maggioranza dei casi anche l’ipertensione arteriosa.

E’ comunque molto importante avere a disposizione entrambi gli interventi. Mentre infatti l’efficacia nella cura del diabete è eccellente per entrambi, essi rappresentano un approccio chirurgico profondamente differente, quasi antitetico. Il bypass gastrico, infatti, si basa sulla riduzione dell’introito del cibo, la diversione, invece, sulla limitazione dell’assorbimento delle calorie. Questo lascia al paziente una possibilità di scelta che si identifica addirittura con un diversissimo stile di vita.
 

Tabella: Efficacia nel tempo della Diversione Biliopancreatica

 

 

Peso Corporeo

(inkg)

BMI (indice di massa corporea)

FSG Fasting Serum Glucose Concentration (glicemia a digiuno)

Pazienti con FSG > 125 mg/dl

Prima della BPD 135.0 ± 26.0 49.9 ± 9.15 179 ± 60

443/443

(100%)

1-2 mesi dopo la BDP 116.3 ± 21.3 43.0 ± 8.4 110 ± 31

95/383

(25%)

1 anno dopo la BDP 89.0 ± 19.9 32.9 ± 7.2 85 ± 20

2/363

(0.5%)

10 anni dopo la BDP 86.5 ± 18.8 32.3 ± 7.0 90 ± 26

2/293

(0.7%)

20 o più anni dopo la BDP 84.5 ± 20.9 29.6 ± 6.8 93 ± 33

2/36

(5.6%)


Pazienti obesi ed in sovrappeso
L’indice di massa corporea è oggi molto usato perché consente di esprimere con un semplice numero il grado di sovrappeso di un individuo. Un indice di massa corporea di 30, oltre il quale si parla di obesità, rappresenta un sovrappeso di circa il 40%, mentre il valore di 35, che rappresenta invece un sovrappeso di circa il 60%, è il minimo accettato nel mondo per l’indicazione alla terapia chirurgica dell’obesità. Questi pazienti, dunque sono grassi, mentre i pazienti diabetici con indice di massa corporea inferiore a 35, che non possono essere operati con l’indicazione “obesità”, rappresentano i “diabetici magri”, che in realtà magri non sono, ma semplicemente meno grassi degli altri.


 






 

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