Perché ha scelto il tema “La chirurgia ricostruttiva articolare”?
La domanda è per Sandro Gianninico-presidente con Aldo Toni del 92°
Congresso SIOT- Docente di Ortopedia all’Università di Bologna e
Direttore della Clinica Ortopedica presso gli Istituti Ortopedici del
Rizzoli.
Ho scelto questo tema perché è di grande attualità scientifica, oltre
che sociale. Pensiamo solo ad una persona che si vede cambiare la vita
perché la sua articolazione non funziona più per una grave forma di
artrosi o per un trauma. E’ un tema che coinvolge gran parte delle
patologie ortopediche e delle innovazioni in campo Ortopedico e
Traumatologico. Nelle ricostruzioni articolari, come è noto, si ricorre
a protesi ma anche a ricostruzioni biologiche.
Partiamo dalle protesi.
Nel campo delle protesi si sono fatti grandi progressi, in continua
evoluzione. E questo si deve ai materiali di costruzione, al
rivestimento degli impianti per consentire una migliore fissione
all’osso. Si deve anche ad un aspetto molto importante che è quello del
disegno della protesi per mettere a punto impianti sempre più piccoli al
fine di ridurre l’invasività ossea. Ci sono novità al Congresso
soprattutto per quanto riguarda le protesi innovative, come pure per il
trattamento delle fratture con tecniche miniinvasive.
E per quanto riguarda le sostituzioni articolari biologiche?
In questo campo ci sono notevoli novità. Vengono impiegate cellule
staminali, cellule cartilaginee, tessuti in grado di trattenere queste
cellule e proteine che stimolano, in caso di usura, la riparazione della
cartilagine e dell’osso sottostante. Nell’ambito delle ricostruzioni
biologiche ci sono i trapianti totali di articolazione da donatore, come
pure trapianti di legamenti e menischi.
Le cellule recitano un ruolo da protagoniste nelle sostituzioni
articolari biologiche.
Si tratta di cellule cartilaginee per la ricostruzione della cartilagine
e di cellule mesenchimali per la ricostruzione della cartilagine e
dell’osso. Come è noto le cellule mesenchimali sono le progenitrici sia
delle cellule cartilaginee che delle cellule ossee. Queste per poter
svolgere il loro ruolo hanno bisogno di essere stimolate nella crescita.
A questo proposito si utilizzano fattori di crescita che sono, di
solito, prelevati dal sangue sotto forma di aggregati piastrinici. Nel
processo c’è bisogno di matrici tissutali sulle quali vivono le cellule
e si sviluppano. Queste matrici devono avere una tridimensionalità, come
è tridimensionale un qualunque tessuto. Sono costituite da vari
materiali biologici, come l’acido ialuronico, il collagene, ecc. Tutto
questo fa parte del concetto dell’ingegneria tissutale.
Qual è la punta più avanzata di questo processo?
Attualmente l’ingegneria tissutale è basata sul prelievo di cellule dal
paziente. Queste cellule vengono coltivate in laboratorio e reimpiantate
nel tessuto dell’articolazione del paziente stesso. Tutto questo
richiede due interventi. Adesso, e questa è la novità, la metodica si
riduce ad un solo intervento. Si prendono le cellule dal paziente.
Queste vengono concentrate direttamente in sala operatoria e altrettanto
direttamente sono reimpiantate nel paziente stesso. Tutto questo porta
una serie di vantaggi: un solo intervento, minore morbilità e riduzione
dei costi, basti pensare all’utilizzo più breve delle sale operatorie.
Questa metodica è stata messa a punto all’Istituto Rizzoli di Bologna.
E passiamo ai trapianti. Lei è un esperto perché si è posto
all’avanguardia con 36 trapianti di caviglia, 5 di ginocchio e 4 di
alluce. E’ stato il primo ad attuare questa originale metodica.
Intendiamoci, quando si parla di trapianti si pensa subito a quelli
salvavita, dal cuore, fegato, ecc. Il trapianto di un’articolazione non
è certo un salvavita ma se pensiamo ad una persona giovane, e per
giovane intendo under 5 5-60 anni sofferente di una grave forma di
artrosi o vittima di un trauma, il trapianto di articolazione è per lui
un “salva qualità di vita”. Non è certamente cosa di poco conto. Il
bacino di utenza, purtroppo, è molto vasto perché le forme artrosiche
sono frequenti come pure gli incidenti della strada. Per questi
individui sono due le soluzioni: l’artrodesi e la protesi. Con la prima
si trasforma una qualsiasi articolazione da mobile a statica e cioè
fissa. Si utilizzano sia mezzi di sintesi meccanici, sia innesti ossei
con osso autologo o eterologo. In questo caso non c’è più il movimento.
Oppure c’è la via della protesi, di cui abbiamo parlato prima, che è
destinata ad usurarsi nel tempo con gravi ripercussioni in un paziente
giovane. Adesso si sta affermando anche una terza soluzione,
all’avanguardia: la sostituzione dell’articolazione con il trapianto
dell’osso e della cartilagine consentendo così al paziente di tornare ad
una vita normale senza nuovi interventi. La novità è rappresentata dal
trapianto cosiddetto “fresco”. L’équipe della banca dell’ osso preleva
dall’articolazione di un donatore cadavere osso per un centimetro di
spessore, insieme alla cartilagine. Lo spessore dell’osso è molto
importante perché permette ai tessuti di integrarsi perfettamente con
l’osso del ricevente. La tecnica del trapianto “fresco” dà anche il
grande vantaggio che la cartilagine prelevata è vitale e cioè le
cellule, condrociti, sono vive almeno al 90 per cento e sono quindi
funzionali all’innesto. Per realizzare questo trapianto è necessario
mettere a punto uno “strumentario” che serve per eseguire con la massima
precisione la resezione della parte di articolazione sia del donatore
che del ricevente. L’innesto deve avvenire non oltre il l5esimo giorno
dal prelievo dal donatore cadavere, tempo fra l’altro necessario per
l’esame di esclusione di inquinamento batterico e virale.Con questa
metodica c’è anche il grande vantaggio di non dover contrastare il
rigetto. Per la scarsa reazione immunitaria sia dell’osso che della
cartilagine non è necessario ricorrere ad una terapia immunosoppressiva.
A cosa si sta lavorando?
E’ allo studio, qui al Rizzoli, il trapianto di spalla che si potrebbe
rivelare prezioso in pazienti che hanno visto compromessa la loro
articolazione per una grave artrosi. Gli studi sono molto avanzati.
Come pure si sta studiando, sempre con la tecnica del trapianto
“fresco”, l’intervento sulla colonna vertebrale.
Si può disegnare il futuro?
Il futuro riguarda le possibilità di realizzare estendendo quanto già
viene eseguito per riparazioni parziali articolari a tutta
l’articolazione. E cioè la ricostruzione biologica del tessuto osseo e
cartilagineo articolare. Con l’ingegneria tissutale si potrebbero
mettere a punto dei tessuti che mimetizzano l’osso, cioè hanno la stessa
struttura dell’osso, e allo stesso tempo mimetizzando anche la matrice
della cartilagine. Questi tessuti mimetizzati vengono “caricati” con
cellule del paziente. In pratica danno vita ad un protesi. Il grande
vantaggio è che viene bypassato il donatore. Si può dire che i primi
risultati si potrebbero avere entro cinque anni.
* Sandro Giannini
Co-presidente del 92° Congresso SIOT con Aldo Toni
Docente di Ortopedia all ‘Università di Bologna e Direttore degli
Istituti Ortopedici del Rizzoli
