Qual'è la filosofia
di fondo della sessione dedicata ai risultati della chirurgia protesica?
E come si articolano i lavori? La domanda è per il professore
Aldo Toni, Presidente con il professore Sandro Giannini del Congresso
Siot Bologna 2007. Direttore della l Divisione di Ortopedia e
Traumatologia e Direttore del Laboratorio di Tecnologia Medica del “Rizzoli”.
La filosofia di fondo è l’analisi dei risultati al fine rendere ottimale
la ricostruzione di un’articolazione. Una ricostruzione che miri alla
ripresa della funzionalità. Una parte della sessione è dedicata ai
simposi per l’aggiornamento. Non ci sono novità di grande spessore
perché la chirurgia protesica consiste in piccoli ma continui passi in
avanti. Le innovazioni assolute, per fortuna, non ci sono. E questo
perché le innovazioni hanno bisogno di verifiche che talvolta sono
carenti o addirittura non si fanno. Noti esperti stranieri ma
soprattutto italiani- non dobbiamo dimenticare che la Scuola italiana è
all’avanguardia in questo campo- fanno il punto sullo stato dell’arte. E
poi c’è un grande spazio riservato alle comunicazioni: si dà la
possibilità alla varie Scuole italiane ma anche ai singoli di
presentare, con relativa discussione, la loro attività sia per quanto
riguarda l’Ortopedia che la Traumatologia. Un confronto a tutto campo.
Infine ci sono, e sono numerosi, i corsi dì istruzione che
rappresentano, alla luce dei progressi della Ricerca, una necessità in
modo particolare per i giovani ortopedici e traumatologi.
Il Congresso vuol fare il punto sullo stato dell’arte. Perché si
sente la necessità di una riflessione a tutto campo?
C’è bisogno di una riflessione comune. E questo per conoscere i
risultati a distanza. Non esiste un registro internazionale. Ce ne sono
alcuni a livello nazionale come quelli di Svezia, Norvegia, Finlandia,
Danimarca, Australia e, più recentemente, Inghilterra. Il primo Registro
regionale italiano è quello dell’Emilia Romagna, risale al 2000, ha
fatto seguito al successo di quello, la denominazione è RIPO, avviato
all’Istituto Ortopedico Rizzoli fin dal 1990. I risultati a distanza
della chirurgia protesica sono legati prevalentemente alla memoria
storica dei singoli chirurghi o anche a pubblicazioni scientifiche
peraltro limitate alla descrizione di esperienze personali. Sporadiche
rispetto alla totalità delle protesi impiantate, basti pensare che negli
anni 70-80 si è passati da poche centinaia di casi di chirurgia
protesica a diverse decine di migliaia. Negli anni ‘90 c’è stato un
grande sviluppo della chirurgia protesica che raggiungeva la sua terza
generazione con modelli sempre più affidabili, specie per l’uso di
materiali resistenti sia all’usura che alla “fatica” metallica. Nel 2003
solo in Italia sono state impiantate 11 7mila protesi articolari con una
pluralità di tipi di protesi, più di cento. Questa verifica al Congresso
dei risultati a distanza viene svolta alla luce della Medicina Basata
sull’Evidenza. Si vuol dare una risposta alla domanda: “Ma come vanno
realmente le protesi impiantate, in particolare quelle impiantate in
Italia?”. Si gettano le basi per un Registro nazionale che in un domani,
speriamo non lontano, possa essere gestito dalla SIOT d’intesa con il
Ministero della Salute, l’Istituto Superiore di Sanità e di altre
Istituzioni. E’ un progetto ambizioso che ci auguriamo possa tradursi in
realtà.
Qual è la tipologia degli interventi di protesi e sui quali si
sofferma il dibattito scientifico del Congresso SIOT?
Ci sono situazioni diverse: interventi per usura da invecchiamento,
interventi per un trauma, specie negli anziani prevalentemente a causa
dell’osteoporosi, e poi ci sono interventi legati a conseguenze da
incidenti della strada. Non bisogna, inoltre, dimenticare che ci sono
interventi per pazienti che presentano esiti di una malattia congenita
oppure contratta in età pediatrica. In tutte queste realtà c’è da
ricostruire un’articolazione. Quando si tratta di consumo l’intervento è
esclusivamente protesico. Se so tratta di un trauma si ricorre all’osteosintesi,
cioè la ricostruzione di frammenti di osteo-cartilagine quando il danno
è riparabile. Se però il danno è molto grave si finisce in alcuni sedi
come la spalla per applicare, anche in questo caso, una protesi.
A ricorrere alla Chirurgia ricostruttiva sono più gli uomini o le
donne?
Fra gli anziani le protesi fatte per frattura di femore sono fatte in
prevalenza sono alle donne: il rapporto è di 76 a 24. La causa
principale è dovuta a fratture per osteoporosi. La donna è davanti agli
uomini anche per quanto riguarda la degenerazione artrosica (58% vs
42%). Per leggere bene le cifre bisogna tenere a mente che la donna ha
anche una maggiore speranza di vita. Rimanendo nel campo delle fratture
un ruolo negativo recitano gli incidenti domestici. I giovani, invece,
finiscono in sala operatoria solo nel 10 (3 per fratmra, 7 per esiti di
frattura) per cento dei casi a seguito di un trauma dovuto ad un
incidente della strada o durante un’attività sportiva, in prevalenza
sci, ciclismo e calcetto. Negli altri casi, e sono la maggioranza, si
tratta di esiti di malattie degenerative infiammatorie o congenite.
Grande spazio al Congresso SIOT è stato dedicato alle
problematiche legate alla chirurgia mininvasiva. Perché? La
mininvasiva all’inizio è stata osteggiata, anche la sua esasperata
microinvasività, che esponeva a maggiori difficoltà chirurgiche, anche
con maggiore incidenza di complicazioni. Adesso si è giunti ad un
compromesso con tecniche mininvasive meno complesse, che tengono conto
dei vantaggi clinici: rapido recupero funzionale e un’altrettanto rapida
dismissione.Inoltre c’è da mettere in conto una riduzione del dolore e
della perdita di sangue. Inoltre si registra anche una netta riduzione
di complicanze che avevano inizialmente limitato la mininvasiva. Si
parla di mininvasività non solo per quanto riguarda la protesi, ma anche
per la traumatologia. A queste tematiche il Congresso dedica ben tre dei
dodici corsi con esperti stranieri e italiani. L’esperienza del nostro
Paese anche in questo caso è all’avanguardia.
La robotica in chirurgia ortopedica è sempre d’attualità?
Diciamo subito che c’è un momento di riflessione. La robotica ha
compiuto passi avanti, anche notevoli, per quanto riguarda la tecnologia
applicata alla Medicina. Ci sono però perplessità perché non si
riscontrano miglioramenti sostanziali dell’efficacia clinica in un
intervento fatto conlsenza robot. Questo non è un problema piccolo. C’è
da aggiungere che con la robotica i tempi chirurgici si allungano. E poi
il costo. Intendiamoci, se ci fossero dei miglioramenti sostanziali
dell’efficacia clinica, il problema della spesa potrebbe anche essere
superato. Comunque, la robotica viene utilizzata attualmente in misura
più sostanziale nella chirurgia del ginocchio, perché in questa
articolazione diventa più critico il posizionamento della protesi. La
mininvasività, com’ è noto, non consente al chirurgo di “vedere” tutto.
E allora il computer fa “vedere “quello che l’operatore non può
osservare.
Il Congresso SIOT, come tutti i congressi, si rivolgeva ovviamente
ai partecipanti. In pratica è un discorso, di grande valenza, fra
addetti ai lavori. Ma ci sono problematiche, come quelle legate all’
Ortopedia e alla Traumatologia, che escono dalle sale che ospitano i
lavori per indirizzarsi all’opinione pubblica, quindi ai cittadini sani
o malati. Quale messaggio ne è uscito dal vertice della SIOT a Bologna?
Il messaggio, in grande sintesi, è di informare cittadini e medici di
base che oggi è possibile, dopo un grave problema ad un’articolazione,
soprattutto l’anca e il ginocchio, tornare a svolgere una vita normale.
Una vita normale per i giovani: pensiamo solo quale può essere
l’esistenza di un soggetto che ha davanti tanti anni con un problema di
articolazione. Ma una vita normale anche per chi ha i capelli bianchi,
che rappresentano il più ampio bacino di utenza. Quello del ritorno
dell’infortunato ad una vita normale è quasi un imperativo al giorno
d’oggi, Questo perché il paziente è diventato più esigente. Chiede, se
non pretende, di poter riprendere, senza limitazioni funzionali,
l’attività consueta nella quotidianietà. Un tempo era sufficiente per un
anziano che venisse eliminato il dolore e gli si consentisse di poter
utilizzare l’articolazione anche con una certa limitazione. Pensiamo
solo ad una leggera zoppia dopo un problema all’anca, al ginocchio o al
piede. Questa possibilità di una restituzione alla vita normale si deve
a protesi più resistenti, e quindi più durature — siamo sui venti anni,
con punte di trenta- e meno invasive. Parliamo di anca, spalla,
caviglia, gomito, polso, mano, vertebre e dischi. Ovviamente, con una
diversità. Al primo posto c’è la protesi dell’anca, seguita da quella
del ginocchio. Possiamo dire che il 55 per cento degli interventi
riguardano l’anca, il 40 il ginocchio, il resto interessa tutte le altre
articolazioni. Quindi per rispondere alla domanda il messaggio che esce
dal Congresso è veramente tranquillizzante.
Professor Toni, abbiamo compiuto un viaggio attorno ad una
protesi. Per la qualità di vita di un paziente cosa significa una
protesi?
La protesi per un individuo anziano è un salvavita perché il suo
organismo, quando l’articolazione non funziona più (soprattutto se per
frattura) è già compromesso da altre malattie. In prevalenza, si tratta
di un malato complesso. Senza la protesi questo individuo avrebbe poche
possibilità di sopravvivenza. Quindi, è importante il ruolo della
chirurgia protesica che si avvale del ruolo prezioso dell’anestesista,
una figura che non bisogna assolutamente dimenticare.
* Co-presidente del 92°
Congresso SIOT con Sandro Giannini
Direttore della l Divisione di Ortopedia e Traumatologia e Direttore del
Laboratorio di Tecnologia
Medica del “Rizzoli “.
