Le malattie cardiovascolari: un problema sociale molto sottovalutato
Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di invalidità e morte nel mondo. Secondo recenti statistiche
17,5 milioni di persone sono morte a causa di malattie cardiovascolari nel 2005. Di queste morti 7,6 milioni sono state ricondotte a malattia coronaria e 5,7 milioni ad ictus cerebrale. Globalmente la malattie cardiovascolari sono responsabili di circa il 30% delle morti ogni anno nel mondo (in Italia questa percentuale sale addirittura al 40%, secondo i dati ISTAT). Se non si metteranno in atto appropriate strategie di prevenzione primaria, nei soggetti apparentemente sani, che non hanno ancora avuto eventi cardiovascolari, si è ipotizzato che nel 2015 circa 20 milioni di persone moriranno per malattie cardiovascolari, nel mondo.

Fattori di rischio cardiovascolare e prevenzione delle malattie cardiovascolari
La prevenzione delle malattie cardiovascolari si attua attraverso la correzione dei fattori di rischio, definiti come non trattabili o non modificabili e trattabili o modificabili (Tabella 2). Sulla correzione di questi ultimi, attraverso un sano stile di vita e l’utilizzo di farmaci specifici su indicazione del medico, si deve concentrare l’attenzione del pubblico e degli operatori sanitari.

Tabella 1. Principali fattori di rischio cardiovascolare.

Fattori di rischio non trattabili
Età
Familiarità per malattie cardiovascolari precoci (<55 anni nei maschi ed <65 anni nelle femmine)
Sesso maschile

Fattori di rischio trattabili
Fumo di sigaretta
Inattività fisica
Ipertensione arteriosa
Obesità
Ipercolesterolemia totale
Ipercolesterolemia LDL (il colesterolo “cattivo”) • Bassi livelli di colesterolemia HDL (il colesterolo “buono”)
Ipertrigliceridemia
Diabete (iperglicemia)

Quale è la diffusione dei principali fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione?

L’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Italiano, che ha valutato 9.712 soggetti di età compresa tra i 35 ed i 74 anni visitati in 51 centri ospedalieri pubblici diffusi omogeneamente sul territorio nazionale, ha evidenziato come sia elevata la presenza di fattori di rischio cardiovascolare modificabili su cui effettuare un’adeguata prevenzione primaria (Tabella 2). In particolare l’ipercolesterolemia e l’ipertensione arteriosa sono risultati i più diffusi in assoluto.

Tabella 2. Fattori di rischio cardiovascolare in Italia (Osservatorio epidemiologico Cardiovascolare Italiano).

Fattore di rischio                             Prevalenza (%)
Ipercolesterolemia LDL                        62
Ipercolesterolemia totale                      58
Ipertensione arteriosa                                  49
Sedentarietà                                                     40
Fumo                                                                    26
Obesità                                                                20
Diabete                                                                   8

Ovviamente la diffusione di questi fattori di rischio nella popolazione generale, cioè non afferente ai centri ospedalieri o agli ambulatori medici, è più bassa, ma comunque significativa, se si pensa ad esempio che secondo i dati ISTAT l’ipertensione arteriosa è la più frequente condizione cronica dopo l’artrosi o l’artrite con una prevalenza del 14% nella popolazione generale. L’obesità ha una prevalenza del 10% (ma il 34% degli italiani è in sovrappeso, anticamera dell’obesità), il diabete del 5% e l’ipercolesterolemia del 20%. Purtroppo i vari fattori di rischio tendono a coesistere ed a potenziarsi l’un l’altro aumentando ulteriormente il livello del rischio assoluto cardiovascolare individuale. In particolare la coesistenza di alcuni fattori di rischio cardiovascolare configura una condizione nota come sindrome metabolica.

La sindrome metabolica
La sindrome metabolica, è una condizione piuttosto diffusa nella popolazione dei paesi più industrializzati, ed è caratterizzata dalla contemporanea presenza di più fattori di rischio cardiovascolare tra ipertensione arteriosa, obesità, dislipidemia ed iperglicemia. Vi sono varie definizioni di sindrome metabolica, come quelle delle Linee Guida Americane (NCEP-ATP III) e quelle della Federazione Internazionale per il Diabete (IDF) entrambe pubblicate nel 2005 e quelle più recenti della Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa e di Cardiologia (ESH-ESC) del 2007. Tra le definizioni più utilizzate oggi in Europa ed in Italia vi è quella dell’IDF (Tabella 3).
 

Tabella 3. Definizione di sindrome metabolica secondo IDF.

Aumento della circonferenza addominale (uomo ≥94 cm o donna ≥80 cm) ed almeno 2 tra i seguenti fattori
di rischio:
Ipertrigliceridemia: ≥150 mg/dL o in trattamento farmacologico specifico per questa condizione
Bassi livelli di colesterolemia HDL: uomo <40 mg/dL o donna <50 mg/dL o in trattamento farmacologico specifico per questa condizione
Ipertensione arteriosa: ≥130/85 mmHg o in trattamento farmacologico specifico per questa condizione
Iperglicemia o diabete: ≥100 mg/dL

La sindrome metabolica, riconosce verosimilmente diverse cause, anche se l’obesità viscerale (cioè l’accumulo di grasso a livello addominale) e l’insulino-resistenza costituiscono due dei principali fattori causali di questa condizione che, interagendo tra loro in maniera complessa, concorrono alla determinazione anche degli altri fattori di rischio che compongono la sindrome. Quando è presente un’insulino-resistenza l’organismo non riesce ad utilizzare al meglio la propria insulina per trasformare gli alimenti (soprattutto gli zuccheri) in energia. Ne consegue una profonda alterazione dell’intero metabolismo, che può portare al diabete, alla dislipidemia ed all’ipertensione, oltre ovviamente all’obesità.

La prevalenza e la rilevanza clinico-epidemiologica del fenomeno sindrome metabolica è impressionante Circa un quarto della popolazione mondiale è affetta da questa condizione (Tabella 4). In Italia, i pochi studi disponibili indicano una prevalenza media di poco superiore al 20%, che tuttavia aumenta con l’aumentare dell’età, per cui in soggetti di 70 o più anni la sindrome metabolica è 6 volte più frequente che negli individui di età inferiore a 40 anni. Inoltre la sindrome metabolica è particolarmente frequente nel diabetico, arrivando ad interessare tra il 70 ed il 90% dei soggetti.
 

Tabella 4. Prevalenza della sindrome metabolica in vari paesi.

 

Paese	Numero di soggetti esaminati	Prevalenza (%)
Italia	9.712	23
Europa	11.512	15
Stati Uniti	3.601	39
Asia	1.384	14

 
Esistono oggi numerosi studi epidemiologici prospettici che dimostrano come i vari componenti della sindrome metabolica rappresentino separatamente dei potenti fattori di rischio cardiovascolare sia nella popolazione generale che nei pazienti affetti da diabete mellito, e che quando questi fattori si associano a determinare la sindrome metabolica, essi aumentano il rischio di morte cardiovascolare di circa 2 volte rispetto ai soggetti che non ne sono affetti e di circa 3 volte il rischio di ictus cerebrale o cardiopatia ischemica. Nei soggetti diabetici con sindrome metabolica questo rischio sale addirittura a 5 volte rispetto ai soggetti sani.

Come identificare in maniera semplice un individuo con sindrome metabolica?
Identificare un individuo con sindrome metabolica è semplice. L’obesità viscerale si determina con un semplice metro da sarto o in maniera più complessa con un misuratore della massa grassa. La pressione si misura con uno sfigmomanometro. Un semplice prelievo del sangue a digiuno permette di determinare la glicemia, la colesterolemia HDL e la trigliceridemia.

L’ipertensione arteriosa
L’ipertensione arteriosa è la componente più frequente della sindrome metabolica nelle popolazioni europee, essendo presente in circa il 45% dei soggetti affetti da questa condizione, seguita dalla dislipidemia (30%), dall’iperglicemia (20%) e dall’obesità (15%). Oltre alla misurazione nell’ambulatorio medico in questi pazienti un ruolo particolarmente utile è rivestito dall’automisurazione domiciliare. Si tratta infatti di pazienti nei quali la definizione del corretto livello di pressione ed il conseguente buon controllo pressorio con la terapia risultano difficoltosi, soprattutto se basati su misurazioni della pressione sporadiche ed isolate effettuate nello studio medico. D’altro canto questi soggetti necessitano di un controllo pressorio più stretto rispetto agli ipertesi con rischio cardiovascolare basso, con target pressori più bassi dei consueti 140/90 mm Hg. Infatti le Linee Guida suggeriscono di portare i valori pressori di questi in individui sotto i 130/80 mm Hg. L’automisurazione domiciliare della pressione fornisce una valutazione attendibile del livello pressorio del paziente con sindrome metabolica in quanto si tratta di una misurazione oggettiva (esente ad esempio dal fenomeno camice bianco) ed ottenuta durante la vita di tutti i giorni, in varie situazioni comportamentali.

Questo comporta una maggiore probabilità di ottenere un buon controllo pressorio ed una più consistente riduzione pressoria. Siccome la pressione misurata a domicilio è più bassa in media di quella rilevata dal medico le Linee Guida consigliano di mantenere valori <120/80 mm Hg nei pazienti con sindrome metabolica.

I misuratori elettronici della pressione arteriosa sono semplici da usare, soprattutto quelli automatici: il paziente deve sedersi, in ambiente tranquillo, applicare correttamente il bracciale, rilassarsi per qualche minuto, ed effettuare la misurazione premendo il pulsante sul misuratore, evitando qualsiasi movimento durante la misurazione. Le Linee Guida Europee suggeriscono modalità di automisurazione ben standardizzate con periodi di monitoraggio non inferiori alla settimana, utili per definire il livello pressorio del soggetto (Tabella 5).
 

Tabella 5. Modalità di automisurazione della pressione secondo le Linee Guida ESH-ESC.

Utilizzare sempre misuratori clinicamente validati ed accurati
Preferire i misuratori elettronici automatici da braccio
E’ consigliabile effettuare 2-3 misurazioni al mattino (preferibilmente tra le 6 e le 9, prima dell’eventuale assunzione della terapia) e 2-3 alla sera (preferibilmente tra le 18 e le 21)
Tutti i giorni o per non meno di 3 giorni alla settimana per almeno 1 settimana (con un numero minimo di misurazioni pari a 24) nella fase diagnostica o di valutazione della terapia

Durante il follow-up è sufficiente un giorno di monitoraggio alla settimana • Utile effettuare il monitoraggio comunque nella settimana precedente la vista medica

La diagnosi deve essere fatta calcolando il valore medio di tutte le misurazioni, scartando il primo giorno di monitoraggio.

Particolarmente utile il monitoraggio domiciliare della pressione per la valutazione del controllo pressorio al mattino, cioè in occasione del risveglio quando il rischio di eventi cardiovascolari è particolarmente elevato.

L’ipertensione mattutina (cioè valori di pressione automisurata al mattino ≥135/85 mm Hg) è particolarmente frequente nei pazienti ipertesi con sindrome metabolica in trattamento antiipertensivo, con una prevalenza del 50-60%.

L’obesità
Esistono due tipi di obesità. Il tipo viscerale (o centrale o androide) è caratterizzato da accumulo di grasso addominale ed è tipico del soggetto maschio (la cosiddetta “pancia”). Il tipo periferico (o sottocutaneo o ginoide) è caratterizzato da accumulo di grasso a livello dei glutei e delle cosce ed è tipico delle femmine.

L’obesità viscerale è tra le forme di obesità quella più grave per la sua elevata associazione con il rischio di malattie cardiovascolari. Il modo più semplice per determinare l’obesità viscerale è misurare la circonferenza addominale, cioè il “giro vita” con un metro da sarto, facendolo passare lungo un piano orizzontale a metà strada tra il margine inferiore delle coste ed il margine superiore dell’anca (la cosiddetta spina iliaca anteriore superiore). L’obesità viscerale è diagnosticata secondo le linee guida IDF in presenza di una circonferenza addominale ≥94 cm nell’uomo o ≥80 cm nella donna. Tuttavia l’obesità si può derivare in maniera più grossolana determinando l’indice di massa corporea o IMC, ottenuto dal rapporto tra il proprio peso (in kg) e l’altezza la quadrato (in metri). Le Linee Guida Europee considerano un soggetto in sovrappeso, cioè con un IMC >25 kg/m2 come affetto da obesità, soglia che grossolanamente corrisponde a livelli di circonferenza addominale compatibili con l’obesità viscerale.

Oltre alla determinazione del grasso viscerale mediante misurazione della circonferenza addominale, esiste un metodo più complesso ed avanzato per misurare la massa grassa, cioè di quella componente del nostro organismo costituita da tessuto adiposo, poverissimo di acqua e che tende a depositarsi senza essere bruciato.

Si tratta del metodo impedenziometrico, basato sul dato fisico che l'acqua è un buon conduttore di corrente elettrica, mentre il grasso è un buon isolante. Siccome la massa magra, cioè quella componente del nostro organismo costituita da sostanze non lipidiche (es. proteine, minerali, glucidi) è costituita prevalentemente da acqua, determinando il contenuto di acqua dell'organismo, e quindi la massa magra, è possibile risalire facilmente al contenuto di massa grassa del nostro organismo. L’impedenziometro non è altro che un apparecchio in grado di rilevare la resistenza opposta dai tessuti al transito di correnti a basso voltaggio ed altissima frequenza, e quindi innocue, attraverso due elettrodi posizionati in due estremità del corpo, ad es. sulle mani e sui piedi. Sulla base delle modalità di trasmissione del flusso di corrente attraverso il corpo viene calcolata la percentuale di massa grassa e magra del nostro corpo. Ovviamente maggiore è la percentuale di massa grassa, maggiore è la quantità di grasso viscerale. Secondo recenti studi percentuali di massa grassa >21% nel maschio e >31% nella femmina sono compatibili con un IMC >25 kg/m2, e possono essere considerati come valori soglia per diagnosticare una sindrome metabolica.

La dislipidemia e l’iperglicemia
La valutazione dei livelli di colesterolo HDL e di trigliceridi nel sangue è facilmente ottenibile con un prelievo a digiuno, considerando come valori normali di colesterolo HDL quelli ≥40 mg/dL nell’uomo e ≥50 mg/dL nella donna, come valori normali di trigliceridemia quelli <150 mg/dL e come valori normali di glicemia quelli <100 mg/dL.

Come gestire la sindrome metabolica?
Un‘efficace prevenzione delle conseguenze della sindrome metabolica, principalmente l’ictus cerebrale, la
nefropatia, la cardiopatia ischemica, e la sua conseguenza diretta lo scompenso cardiaco, si attua in primo luogo impostando un corretto stile di vita e quindi utilizzando farmaci in grado di controllare i vari fattori di rischio. Le indicazioni sulle modifiche dello stile di vita riguardano principalmente l’attività fisica e la dieta, come indicato dalle Linee Guida (Tabella 6). Esse vanno istituite sempre in tutti i pazienti verificandone l’osservanza nel tempo dal parte dei pazienti stessi.

Tabella 6. Modifiche dello stile di vita da attuare nei pazienti a rischio cardiovascolare secondo le Linee Guida ESH-ESC.

Abolizione del fumo
Calo ponderale e stabilizzazione del peso (IMC <25 kg/m2)
Riduzione dell’eccesso di consumo di alcoolici (<20-30 g/die di etanolo o 2-3 bicchieri di vino
nell’uomo e <10-20 g/die o 1-2 bicchieri di vino nella donna)
Attività fisica aerobica moderata (camminate, nuoto, jogging, bicicletta) per 30-45 minuti al giorno

Riduzione del consumo di sodio con la dieta (non più di 5 gr di sale al giorno)
Incremento dell’apporto di frutta e verdura (4-5 porzioni, pari a 300 g/die)

Riduzione della quantità di grassi alimentari, soprattutto saturi (quelli contenuti soprattutto nella carne rossa, nel burro e nei formaggi grassi).

Per quanto riguarda i farmaci, per il diabete saranno utilizzati gli ipoglicemizzanti orali, e solo nelle forme avanzate l’insulina, per l’ipertensione arteriosa gli antiipertensivi, con una preferenza per gli ACE-inibitori, gli antagonisti dell’angiotensina II ed i calcio-antagonisti, per la dislipidemia gli ipolipemizzanti, ed in particolare le statine ed i fibrati. I nuovi farmaci antiobesità possono essere indicati nei casi estremi, mentre il regolare esercizio fisico ed un’attività il meno possibile sedentaria sono il cardine per il mantenimento del peso corporeo ottimale.

L’attività fisica regolare può essere monitorata con i contapassi. Si tratta di strumenti elettronici portatili di piccole dimensioni che, applicati ad es. alla vita, sono in grado di misurare i movimenti del corpo e quindi il numero di passi e la velocità del cammino, determinando anche le calorie consumate. Una camminata di circa 40 minuti al giorno corrisponde a circa 10 mila passi, consigliati dalle Linee Guida per mantenere un buon livello di attività fisica.

La pressione misurata regolarmente a casa propria, dal medico o in farmacia con misuratori elettronici clinicamente validati, permette di valutare il grado di controllo pressorio che nei pazienti con sindrome metabolica deve essere <130/80 mm Hg quando la pressione è misurata nell’ambulatorio medico ed <120/80 mm Hg quando è misurata dal paziente a casa propria. Il peso può essere monitorato con moderne bilance elettroniche che possono fungere anche da misuratori della massa grassa, determinando l’IMC e la percentuale di massa grassa, ma anche fornendo utili informazioni sul fabbisogno calorico a riposo, che permette di regolare l’introito calorico con la dieta.

Infine è importante controllare periodicamente (ogni 3-6 mesi) la glicemia, la colesterolemia HDL e la trigliceridemia. Il controllo può essere effettuato le prime volte in un laboratorio di analisi. Una volta raggiunti valori di normalità che si mantengono nel tempo, il controllo può essere effettuato dal medico o a casa propria, in caso di disponibilità di apparecchi che rilevano questi parametri dal sangue capillare prelevato con una piccola puntura del polpastrello.


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* Dott. Stefano Omboni, Istituto Italiano di Telemedicina, Varese