Professore, il dato è allarmante: sei persone su dieci sofferenti che hanno un alto livello di colesterolo, e quindi un alto grado di rischio cardiovascolare, non riescono ad abbassarlo ad una soglia tranquillizzante nonostante seguano una terapia. Come mai?

E’ un dato preoccupante soprattutto perché queste persone spesso non hanno solo un alto livello di colesterolo LDL, quello che comunemente è chiamato “colesterolo cattivo”, che già di per sé è un grande rischio cardiovascolare, ma hanno anche altri fattori di rischio: dal diabete, all’ipertensione, all’obesità, ad elevati livelli di trigliceridi. Spesso fumano, sono in sovrappeso e non fanno nemmeno quattro passi a piedi. Tutto questo aumenta in maniera esponenziale il loro rischio cardiovascolare globale.

In queste condizioni, che può succedere ai pazienti?
Se non curati bene, ed in modo continuativo, finiscono per trovarsi all’ingresso di un tunnel alla cui uscita sono in agguato ictus, infarto ed altri accidenti cardiovascolari, che possono essere anche mortali. A questi pazienti ad alto rischio, e non sono pochi, la semplice terapia con le statine può non essere sufficiente, ma può essere necessario un tipo di trattamento più efficace, che affronti il problema non solo dal lato della sintesi, ma anche da quello dell’assorbimento del colesterolo. Queste due sostanze sono unite in un’unica preparazione che è già disponibile. Solo così, insieme ad un cambiamento degli stili di vita, ove fossero scorretti, dal fumo alla dieta al movimento, il paziente può raggiungere il target e cioè il giusto livello di colesterolo, quello che lo tiene lontano dal pericolo di un incidente cardiovascolare. Questo obiettivo non è uguale per tutti, ma più alto, intorno a 130 mg/dl nei soggetti a più basso rischio e più ambizioso , cioè 100, nei casi a più alto rischio. Nei casi più gravi l’obiettivo da raggiungere secondo le ultime linee guida della Società Europea di Cardiologia è addirittura tra 70 e 80 mg/dl.

Parliamo della terapia: come la valuta un cardiologo?
La terapia con una statina e un inibitore dell’assorbimento del colesterolo non solo è efficace nel proteggere il paziente ad alto rischio ma presenta per lui, ed anche per il suo medico curante, altri vantaggi significativi. La terapia con due sostanze associate evita la somministrazione di alte dosi della sola statina (che peraltro è un farmaco estremamente efficace ed importante) e degli effetti collaterali ad esse connessi. Consente, inoltre, di evitare periodici aggiustamenti della terapia con l’aumento progressivo del dosaggio della statina. La prima conseguenza di questo aggiustamento del dosaggio è che il paziente si disaffeziona alla cura e comincia a saltare l’assunzione del farmaco. E’ questo uno dei motivi per cui il malato spesso non raggiunge il target e cioè non ottiene la diminuzione del suo livello di LDL.

La combinazione dei due farmaci, quindi, di vantaggi ne offre diversi?
In primo luogo permette la somministrazione di dosi minime di farmaco. Con dosi minime si ottengono quei risultati che altrimenti possono essere raggiunti solo con dosi molto più elevate della semplice statina. C’è la regola del “6”.

In che cosa consiste?
La somministrazione di una dose iniziale di statina ad un paziente con alti livelli di colesterolo cattivo permette di raggiungere una riduzione del colesterolo tra il 25 ed il 35 per cento. Se si raddoppia la dose si ottiene una ulteriore riduzione del 6 per cento. Se si raddoppia ulteriormente la dose si ottiene solo un altro 6 per cento di diminuzione. Quindi, quadruplicando la dose di statina la riduzione del livello si assesta tra il 35 ed il 45 per cento. Invece, somministrando una combinazione di statina e inibitore dell’assorbimento del colesterolo si ottengono livelli molto più alti di riduzione di LDL pur usando dosi molto più basse della semplice statina. Cioè: se con una dose di statina si abbassa del 30 per cento il livello di LDL, con una dose standard di statina e inibitore dell’assorbimento del colesterolo la riduzione è intorno al 50 per cento. I semplici numeri spiegano meglio di ogni discorso la valenza della terapia con l’associazione dei due farmaci.

Professor Chiariello, sul banco degli imputati c’è l’LDL. Perché questa sostanza pur naturale può trasformarsi in un killer?
Può diventare un killer quando la concentrazione di queste proteine nel sangue è elevata. L’LDL è un elemento importante nella formazione della placca arteriosclerotica. Può provocare anche altri effetti dannosi, fra cui l’induzione di uno stato infiammatorio che recita un ruolo importante nel processo di rottura della placca arteriosclerotica e quindi la formazione di un trombo.

Al di là della terapia insufficiente, nei pazienti con LDL alto, quale altro fattore mette in crisi la cura?
Un ruolo importante lo recita il paziente, pari a quello del medico. Il colesterolo non dà disturbi come altre malattie quindi il soggetto non ha la sensazione di essere malato. Ho un disturbo, vado dal medico, mi dà una cura, vedo che il disturbo diminuisce o scompare: questo è il ragionamento del paziente-tipo davanti ad una malattia che dà sintomi. Invece senza un disturbo apparente il paziente sottovaluta il pericolo di un alto livello di colesterolo. Il colesterolo elevato viene scoperto, il più delle volte, in modo casuale, in occasione di esami di routine. Inoltre, quando si cura, il paziente con colesterolo si accontenta di risultati parziali. Ritiene che un semplice e modesto abbassamento del colesterolo cattivo sia già un traguardo tranquillizzante. C’è comunque chi non si preoccupa minimamente di curarsi e continua la vita di sempre. Quello che è molto grave è che un paziente che pure accetta di sottoporsi ad una terapia, il più delle volte, si autoriduce il dosaggio o dimentica di prendere il farmaco. Talvolta, interrompe la terapia.

A questo punto che si fa?
Il medico deve far comprendere al malato che la presenza contemporanea di più fattori di rischio - questi malati spesso non hanno solo LDL alto - aumenta in modo esponenziale la probabilità di un incidente cardiovascolare. Ma questi pazienti non seguono le cure anche perché la contemporanea somministrazione di più farmaci, contro il colesterolo, contro l’ipertensione, contro il diabete, ecc. fa sorgere in lui l’idea di essere entrato nella categoria dei “malati gravi”. Un obiettivo molto preciso che deve raggiungere il medico è quello di convincere il paziente che l’ipercolesterolemia è come il diabete, l’ipertensione, e va curata per tutta la vita. E poi, questa raccomandazione è per il medico curante, bisogna tener presente che oltre a farmaci efficaci come le statine, nei casi resistenti può essere utilizzata utilmente ed efficacemente la combinazione statina-inibitore dell’assorbimento del colesterolo. Talvolta questo non avviene. Questo spiega perché un così alto numero di soggetti, a rischio elevato, non vede abbassato il colesterolo LDL ad un livello di tranquillità.

C’è poi il problema dieta
Certamente quella della dieta rappresenta una via importante da seguire. Come pure è fondamentale cambiare gli stili di vita ove fossero scorretti. A cominiciare dal fumo e dalla sedentarietà. La dieta nei pazienti con LDL alto non basta: può far calare il livello del 10 per cento circa. E questo abbassamento può non essere sufficiente, ma può essere necessario ottenere una riduzione ben più importante. Per pazienti con livelli non preoccupanti anche il 10 per cento va bene, ma per quelli ad alto rischio la riduzione deve essere massiccia e si ottiene solo una terapia adeguata ed efficace, che utilizzi tutti i mezzi terapeutici che attualmente sono disponibili.
 

Massimo Chiarello: Co-presidente del II Congresso della S.I.Te.C.S. con il professore Alberico Luigi Catapano.
Il professore Chiariello è Direttore della Cattedra di Cardiologia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Napoli Federico II