E’ stato condotto uno studio sulla popolazione italiana e su medici generici e diabetologi finalizzato a fare una ricognizione sul problema dell’ipercolesterolemia in Italia, sulle conoscenze e la percezione del rischio, sugli orientamenti di gestione del problema.
L’indagine è stata condotta su un campione di 14.224 italiani rappresentativi della popolazione dai 18 anni in su, 1040 medici di medicina generale e 150 diabetologi.

I Risultati

Gli ipercolesterolemici in Italia
Dall’indagine emerge che il colesterolo è un problema diffuso e familiare per gli italiani : soffrono di ipercolesterolemia (sanno di soffrirne) circa 5.000.000 di italiani ma quasi tutti ne hanno sentito parlare.
Il numero degli ipercolesterolemici è sostanzialmente stabile nelle diverse regioni anche se si soffre un po’ di più in Sardegna e Abruzzo/Molise e un po’ di meno in Sicilia.
Gli ipercolesterolemici si concentrano nelle fasce della popolazione più anziane (il 50 per cento dei sofferenti ha più di 54 anni) anche se ci sono 500.000 giovani (fra i 25 e i 34 anni) che ne soffrono.

L’informazione sul colesterolo
Per quanto ci sia una conoscenza diffusa sui rischi e le conseguenze del colesterolo (circa 2/3 degli italiani è consapevole del rischio soprattutto in ambito cardiovascolare (infarto, ictus…) nella pratica tuttavia sembrano mancare riferimenti concreti per poter prevenire /intervenire sul problema:
- c’è una grande fascia della popolazione (circa il 40 per cento fra i sofferenti e il 60 per cento fra i non sofferenti ) che non conosce i valori soglia (chi li conosce individua - nella maggior parte dei casi - correttamente nel 200 mg/dl la soglia)
- una grande fascia della popolazione (il 44 per cento fra i sofferenti e l’81 per cento fra i non sofferenti ) non conosce i propri valori di colesterolo
- difficile anche per quasi la metà dei sofferenti individuare le cause dell’ipercolesterolemia.

La cura e il controllo
L’indagine segnala una situazione piuttosto problematica in merito alle cure e al controllo del problema:
- Il paziente ipercolesterolemico è nella maggior parte dei casi (circa l’80 per cento) un paziente ad alto rischio cardiovascolare (con 2 o più fattori di rischio aggiuntivi) ma il medico generico sembra sottostimare questo dato
- non tutti i pazienti sono trattati con i farmaci ‡ c’è una buona quota di pazienti che non prende farmaci (in media 60 per cento, 35 per cento fra i pazienti ad alto rischio)
- a quasi tutti i pazienti (74 per cento) viene consigliata una dieta…ma l’80 per cento dichiara di fare fatica a seguirla
- anche i pazienti che prendono farmaci non sono ben controllati nel 60 per cento dei casi non raggiungono l’obiettivo terapeutico (i medici sembrano sottostimare il fenomeno)
La scarsa compliance del paziente (alla dieta e alla terapia) sembra essere la prima causa del fallimento…emerge però anche da parte dei medici una insoddisfazione per l’efficacia dei farmaci.

Le indicazioni della ricerca
L’indagine mette in evidenza l’opportunità di un intervento di sensibilizzazione sul problema. Si tratta non tanto di intervenire a livello di informazione sulle conoscenze del colesterolo e delle sue conseguenze (c’è una diffusa conoscenza del problema e consapevolezza del rischio) quanto piuttosto di sviluppare un modello pragmatico di intervento che :
- sensibilizzi il medico sulla importanza di trattare i pazienti (molti sfuggono al trattamento)
- definisca concretamente al paziente un modello comportamentale (le cause, le soglie a cui tendere)
- e soprattutto aiuti a sviluppare una relazione di alleanza fra medico e paziente che favorisca la compliance del paziente.

Il colesterolo non è in assoluto una sostanza negativa. Si tratta, infatti, di una sostanza grassa fondamentale per il corretto funzionamento delle cellule e dei diversi sistemi che regolano il metabolismo: è il principale costituente delle cellule nervose, contribuisce alla formazione di tutte membrane cellulari ed è il “mattone” degli ormoni steroidi, che regolano la crescita e le caratteristiche sessuali. Il colesterolo è una delle sostanze grasse più comuni nell’organismo.
Tuttavia, il colesterolo ha acquisito una cattiva fama a causa della correlazione che è stata dimostrata con lo sviluppo di patologie cardiovascolari. Se presente in eccesso nel sangue, esso è responsabile della formazione di placche sulla superficie interna delle arterie, che ne restringono il lume e diminuiscono il flusso di sangue agli organi.
Queste placche, oltre a causare l’indurimento e il restringimento delle arterie che nutrono gli organi, possono andare incontro a rottura: dalla placca si può infatti staccare una porzione che viene trasportata lungo l’arteria finché non trova un vaso di dimensioni troppo piccole e lo occlude. Nel caso di arterie “terminali” (cioè privi di alternative), come quelle che irrorano il cuore e il cervello, si ha un incremento della possibilità di infarto o ictus.

Le due principali fonti del colesterolo
Il colesterolo nell’organismo origina da due fonti principali:
- l’assorbimento nell’intestino del colesterolo presente nella bile e proveniente dagli alimenti;
- la sintesi endogena (cioè interna all’organismo) del colesterolo da parte del fegato e di altre cellule extraepatiche.
Il fegato ha un ruolo importante nel regolare i livelli del colesterolo: oltre a produrne la quota di cui l’organismo ha bisogno, il fegato ne controlla anche i livelli nel circolo ematico, rimuovendo il colesterolo in eccesso, legandolo alla bile e rilasciandolo nell’intestino, dove sarà in parte riassorbito e in parte eliminato con le feci.
Il colesterolo - sia biliare sia alimentare - viene assorbito nell’intestino, a livello delle cellule epiteliali, dalle quali passa nel circolo ematico, dove viene avvolto da un “guscio” proteico (lipoproteine) e trasportato in tutto l’organismo. La quota di colesterolo alimentare e biliare non assorbito a livello intestinale (pari al 50 per cento circa) viene escreta dall’intestino stesso.

Colestrolo: il buono e il cattivo
Il colesterolo (sia quello sintetizzato dal fegato sia quello assorbito dagli alimenti), non essendo solubile nel sangue, deve essere obbligatoriamente trasportato da particelle solubili (lipoproteine).
Esistono due principali tipi di colesterolo: quello comunemente conosciuto come “cattivo”, veicolato dalle lipoproteine a bassa densità o LDL, e quello “buono”, trasportato nelle lipoproteine ad alta densità o HDL.
Il colesterolo LDL viene denominato "cattivo" perché suoi valori elevati (ipercolesterolemia) si associano ad un aumento del rischio di cardiopatia ischemica. Le LDL depositano il colesterolo sulle pareti arteriose, provocando la formazione di un ispessimento duro denominato placca aterosclerotica. Nel tempo, la placca provoca il restringimento dell’arteria e, come ultima conseguenza, una riduzione del flusso ematico.
Quando le arterie coronarie si restringono a causa dell’aterosclerosi, non sono più capaci di fornire al muscolo cardiaco sotto sforzo il sangue e l’ossigeno necessari. Alcune placche possono rompersi formando coaguli ematici (trombi), che possono a loro volta bloccare il flusso ematico e causare la morte di aree più o meno ampie d muscolo cardiaco (infarto miocardico).
Il colesterolo legato alle lipoproteine ad alta densità (HDL) – circa un quarto di quello presente nel sangue - viene denominato “buono” perché le particelle HDL prevengono l’aterosclerosi rimuovendo il colesterolo dalle pareti arteriose e liberandolo nel fegato. Quindi, un livello elevato di colesterolo LDL e un basso livello di colesterolo HDL sono fattori di rischio di aterosclerosi.
 

L'ipercolesterolemia familiare
L’ipercolesterolemia familiare è dovuta ad alterazioni di un gene che contiene le informazioni per la sintesi di una proteina nota come recettore dell’LDL. Si tratta di una proteina presente sulla superficie delle cellule e in grado di “catturare” le LDL del sangue e farle entrare nella cellula, dove vengono scomposte.
A causa dell’alterazione genica, il recettore è prodotto in quantità insufficiente oppure è del tutto assente, e questo fa sì che le LDL si accumulino nel sangue. Si conoscono nel mondo più di 620 diverse alterazioni del gene delle LDL che causano l’ipercolesterolemia familiare. In Italia ne sono state identificate circa 72. Nella forma eterozigote è presente una copia normale del gene (quella derivante dal genitore sano), mentre l’altra (che proviene dal genitore affetto da ipercolesterolemia familiare) è alterata. Il recettore è quindi presente, ma è prodotto in quantità insufficiente (50 per cento). Nella forma omozigote entrambe le copie del gene sono alterate e il recettore è molto ridotto (da 0 a 25 per cento) o del tutto assente. I pazienti affetti da ipercolesterolemia familiare eterozigote hanno un rischio superiore alla media di sviluppare malattie coronariche a partire dalla terza-quarta decade di vita per gli uomini, mentre nelle donne l’esordio è ritardato di circa 8-10 anni. Se l’ipercolesterolemia è invece di tipo omozigote, le sue prime manifestazioni cliniche possono esordire a tre-quattro anni, ed entro i 10 anni il bambino può avere già subito un infarto.

Gli effetti del colesterolo alto

1. Arteriosclerosi

L’aterosclerosi danneggia la parete dell’arteria provocando un ispessimento che ne altera la funzione e crea le premesse per un peggioramento del danno. Secondo un vecchio modello che risale ai primi del ‘900, si riteneva che l’aterosclerosi provocasse esiti clinici attraverso un progressivo restringimento del vaso.
Conoscenze più recenti hanno invece dimostrato che l’esito del danno aterosclerotico non è necessariamente un restringimento del lume, ma può dipendere da una rottura della placca che comporta la formazione di un trombo. Una volta formatosi, il trombo può occludere il vaso o più spesso staccarsi (embolo) e occludere un vaso più a valle nel torrente circolatorio. Questo meccanismo patogenetico è più rischioso di quello stenotico, in quanto può provocare eventi acuti e non prevedibili, mentre il restringimento progressivo del lume dei vasi si associa a quadri clinici evolutivi che danno segni precoci, stimolando così interventi diagnostici e terapeutici.

2. Meno sangue per gli organi vitali

L’aterosclerosi tende ad ostacolare il flusso nel lume delle arterie e questo riduce l’apporto di sangue agli organi.

3. Rischio infarto e ictus
Se un trombo o una stenosi arteriosa colpiscono un vaso coronarico o un’arteria cerebrale, si possono verificare, rispettivamente, infarto miocardico o ictus cerebrale. L’entità del danno dipende da vari fattori, fra i quali l’estensione e la durata dell’ischemia.
Tra le cause dell’aterosclerosi, oltre alla predisposizione genetica e a livelli elevati di colesterolo, si possono annoverare l’età superiore a 55 anni, il sesso maschile, la dieta ipercalorica, la sedentarietà, il sovrappeso, il fumo, l’ipertensione arteriosa e il diabete.

Ipercolesterolemia e rischio cardiovascolare
Elevati livelli di colesterolo nel sangue sono un importante fattore di rischio cardiovascolare, in quanto contribuiscono allo sviluppo della malattia aterosclerotica, principale causa di decesso nei paesi occidentali.

I numeri delle malattie cardiovascolari
- circa 17 milioni: persone colpite ogni anno da malattie cardiovascolari .
- 49 per cento: decessi dovuti alle malattie cardiovascolari in Europa .
- oltre 744mila: decessi registrati ogni anno nell’Unione Europea. Circa un uomo su sei (17 per cento) e oltre una donna su sette (16 per cento) muoiono per questa malattia.
- 45 per cento: infarti miocardici causati da alterazioni dei livelli ematici dei lipidi nell’Europa Occidentale. I soggetti con alterazioni dei livelli lipidici hanno un rischio oltre tre volte maggiore di infarto miocardico, rispetto a quelli con lipidi nella norma.
- 169 miliardi di euro: costo annuo relativo alla gestione delle malattie cardiovascolari nell’Unione Europea.3

L'ipercolesterolemia in cifre
Secondo l’Atlante italiano delle malattie cardiovascolari, il 57 per cento degli uomini e il 58 per cento delle donne ha una colesterolemia superiore ai 200 mg/dL. La percentuale sale rispettivamente al 66 e al 63 per cento prendendo in considerazione le persone di 65-74 anni.
- Il 61-62 per cento della popolazione presenta elevati valori di colesterolo LDL.
- Il 73 per cento delle donne in menopausa presenta valori di colesterolo totale superiori ai 200 mg/dL e il 71 per cento di loro ha anche valori elevati di colesterolo LDL.
- Da uno studio epidemiologico condotto in una provincia italiana, si stima che solo il 20 per cento dei pazienti con livelli di colesterolo elevati sia in trattamento e di questi solo il 18 per cento raggiunga i suoi obiettivi terapeutici.

Da colesterolo totale a colesterolo frazionato: nei soggetti ad alto rischio, il beneficio è condizionato dalla riduzione della LDL
Le indagini più recenti hanno concentrato l’attenzione sul colesterolo LDL, ovvero sulla frazione lipoproteica a bassa densità, che veicola il colesterolo ai tessuti attraverso i vasi sanguigni. La diminuzione del colesterolo LDL per i soggetti ad alto rischio, in particolare nella prevenzione secondaria di un infarto miocardico in soggetti che hanno già avuto un evento cardiovascolare maggiore, viene oggi considerata un obiettivo fondamentale da raggiungere per ridurre il rischio di nuovi eventi cardiovascolari. Le strategie di trattamento raccomandate dalle Linee guida della Società europea di Cardiologia e dal National Cholesterol Education Program (NCEP) sulla base dei risultati di importanti studi clinici di outcome, dicono che in questa popolazione si devono abbassare il più possibile i livelli del colesterolo LDL. Questo approccio nasce da diverse osservazioni. La prima è di tipo epidemiologico: recenti indagini statistiche dimostrano infatti che, in Europa come negli Stati Uniti, solo la metà dei pazienti ad alto rischio cardiovascolare riceve un trattamento adeguato ad abbassare il colesterolo ai livelli desiderati. La seconda è di carattere scientifico: le Linee guida sopra citate, che prevedono un livello massimo di colesterolo LDL pari a 100 (NCEP) e 115 mg/dL (Società europea di Cardiologia) propongono infatti obiettivi ambiziosi e occorre fare in modo che tutti i pazienti ad alto rischio possano raggiungere questi target. Più recentemente, inoltre, è stata proposta una riduzione ancora più drastica del colesterolo LDL rispetto a quanto enunciato nelle Linee guida, per ridurre ulteriormente il rischio cardiovascolare nei soggetti ad altissimo rischio o in prevenzione secondaria.

Il rischio cardiovascolare globale
Fin dalle prime osservazioni epidemiologiche si è visto che una corretta definizione del rischio cardiovascolare non può essere legata al monitoraggio di un singolo fattore di rischio. I risultati dello studio di Framingham pubblicati nel 1990, per esempio, hanno mostrato che a valori di colesterolo totale fino a 300 mg/dL si associava un aumento di quattro volte del rischio di infarto. Se il soggetto, oltre che ipercolesterolemico, era anche fumatore, diabetico e iperteso, il pericolo di avere un attacco di cuore aumentava di dieci volte.
La presenza contemporanea di diversi fattori di rischio cardiovascolare impone obiettivi di trattamento più severi in termini di colesterolo LDL, con la necessità di ottenere valori come quelli indicati nelle linee-guida, trattando ovviamente anche gli altri fattori di rischio eventualmente presenti.

Colesterolo e diabete
Gli incrementi della colesterolemia, in particolare alte concentrazioni della frazione di colesterolo lipoproteico a bassa densità (Low Density Lipoprotein Cholesterol o C-LDL, “colesterolo cattivo”), sono associati all’insorgenza di malattie cardiovascolari. In base alle linee-guida elaborate dalla Third European Taskforce 1 , i livelli di C-LDL costituiscono una componente significativa del rischio globale. Dato che i pazienti diabetici presentano un elevato rischio cardiovascolare, il trattamento dell’iperlipidemia rappresenta una componente essenziale della prevenzione. Pertanto, è particolarmente importante per i diabetici attuare un monitoraggio attento nonché adottare misure di controllo dei livelli di colesterolo2.

Informazioni relative al diabete
L’International Diabetes Federation definisce il diabete come una malattia cronica caratterizzata da un aumento della glicemia (iperglicemia). L’iperglicemia, che danneggia gli apparati dell’organismo e in particolare i vasi sanguigni e i nervi, è causata da una carenza di sintesi o di utilizzo dell’insulina, un ormone che consente alle cellule di estrarre il glucosio dal sangue e di utilizzarlo per ricavarne energia. Il diabete insorge quando3:
- le cellule beta delle isole di Langerhans (pancreas endocrino) non sono in grado di sintetizzare una quantità sufficiente di insulina (diabete di tipo 1);
- l’organismo non è in grado di utilizzare efficacemente l’insulina (diabete di tipo 2).

Il 90 per cento dei soggetti colpiti da questa malattia soffre di diabete di tipo 2 3. Gli effetti del diabete a lungo termine vengono classificati in due categorie:
- complicazioni macrovascolari, compresi i danni causati ai vasi sanguigni che apportano sangue al cuore e al cervello. La patologia cardiovascolare (Cardiovascular Disease o CVD) rappresenta un rischio enorme per i pazienti diabetici, per i quali anche un lieve incremento del livello di colesterolo può essere pericoloso;
- complicazioni microvascolari, in cui vengono danneggiati piccoli vasi sanguigni (fra cui quelli che apportano sangue agli occhi e ai reni).

Legame tra colesterolo e diabete
Il diabete di tipo 2 si associa spesso a eccessive concentrazioni plasmatiche di lipidi, una patologia definita dislipidemia. I pazienti presentano spesso una combinazione di elevati livelli di trigliceridi, basse concentrazioni della frazione di colesterolo lipoproteico ad alta densità (High Density Lipoprotein Cholesterol o C-HDL, “colesterolo buono”) 4 e livelli di C-LDL solo di poco superiori al range normale 5 . Tuttavia, i livelli di C-LDL rilevati nei pazienti diabetici includono alte concentrazioni di piccole particelle dense di C-LDL, che si associano a un alto rischio di insorgenza di CVD4,5. Queste particelle esplicano una specifica azione aterogena e rimangono in circolo nel sangue più a lungo della norma, aderendo alla fine alle arterie e formando le placche5 che danneggiano la parete arteriosa e causano lo sviluppo dell’aterosclerosi5.
A causa di tale processo, i diabetici sono predisposti a sviluppare CVD, che in loro ha più spesso un esito fatale, rispetto a quanto si riscontra nei non diabetici6 . Questi pazienti evidenziano anche tassi elevati di ipertrigliceridemia, obesità e ipertensione arteriosa, tutti fattori che contribuiscono in misura significativa a elevare le percentuali di insorgenza della patologia cardiovascolare3. Infatti, il rischio di comparsa di CVD nei pazienti diabetici è talmente elevato che, in base al National Cholesterol Education Program (NCEP), i diabetici con anamnesi negativa per CVD presentano comunque un rischio equivalente a quello dei pazienti non diabetici ma affetti da cardiopatia ischemica (Coronary Heart Disease o CHD)7 . I diabetici possono però trarre enormi benefici da una terapia ipolipidemizzante intensiva. Uno studio interventistico multifattoriale, condotto in pazienti con diabete di tipo 2 e microalbuminuria, ha dimostrato che questo trattamento contribuisce approssimativamente al 70 per cento della riduzione del rischio globale calcolato degli eventi di CVD 8 .
I diabetici possono ridurre notevolmente il rischio di andare incontro a CVD diminuendo e monitorando le concentrazioni di colesterolo C-LDL9 ; per questo motivo, i livelli di C-LDL prestabiliti come target per i pazienti affetti da diabete sono tendenzialmente inferiori, rispetto a quelli dei soggetti non diabetici. L’European Society of Cardiology e l’European Atherosclerosis Society on Diabetes hanno proposto nuove linee-guida che richiedono il trattamento dei pazienti a rischio affetti da CHD e diabete per ottenere livelli target di C-LDL pari a 70 mg/dL 10.

L’impatto del diabete e della CVD a livello mondiale
Il diabete rappresenta un rischio crescente e molto importante per la salute:
- attualmente, il diabete affligge 246 milioni di individui nel mondo e si prevede che il loro numero aumenterà a 380 milioni entro il 202511 . Ogni anno, si registrano sette milioni di nuovi casi di diabete11;
- il diabete rappresenta la quarta causa principale di morte per malattia nel mondo11, con circa 3,8 milioni di decessi ogni anno, pari al 6 per cento della mortalità totale nel mondo ed equivalente all’incirca a quella attribuita all’HIV/AIDS12 ;
- la patologia cardiovascolare rappresenta la causa principale di morte nei diabetici, essendo responsabile dell’80 per cento circa di tutti i decessi per questa malattia6;
- il diabete di tipo 2 è associato a un aumento del rischio di CVD pari a due-quattro volte13 e i tassi di mortalità causata da cardiopatia ischemica, registrati nei diabetici di tipo 2, sono almeno tre volte superiori a quelli rilevati nella popolazione generale 14;
- i diabetici di tipo 2 muoiono, in media, 5-10 anni prima dei non diabetici. Tale eccesso di mortalità in è in gran parte imputabile a CVD11;
- si stima che il 50 per cento dei diabetici non sia al corrente della propria malattia11;
- si stima che nel 2007 si spenderanno nel mondo circa 232 miliardi di dollari (pari a circa 167 miliardi di euro) per il trattamento e la prevenzione del diabete, e che entro il 2025 tali costi supereranno 300 miliardi di dollari (216 miliardi di euro)12.

Come viene gestita l’ipercolesterolemia nei diabetici?
L’organismo ricava il colesterolo da due fonti principali: l’assorbimento intestinale (del colesterolo di origine biliare e alimentare) e la produzione da parte del fegato e dei tessuti periferici15,16. Circa due terzi del colesterolo intestinale proviene dalla bile; solo un terzo da fonti alimentari15. Circa il 50 per cento del colesterolo presente nell’intestino viene assorbito e rimesso in circolo nel sangue; la parte restante viene eliminata dall’organismo con le feci16.
Se l’elevata colesterolemia viene rilevata precocemente, si possono attuare misure di prevenzione, migliorando in tale modo la prognosi a lungo termine del paziente. Per questo motivo, è importante che i medici valutino i diabetici che presentano uno o più fattori di rischio cardiovascolare, nonché forniscano loro consigli sulle misure di prevenzione (regime dietetico, attività fisica, cambiamenti dello stile di vita, farmaci ipocolesterolemizzanti) più appropriate 17.
Sono disponibili in commercio diversi farmaci che consentono di trattare efficacemente l’ipercolesterolemia. Per esempio, le statine sono efficaci nel ridurre la produzione endogena di C-LDL. Tuttavia, non è sempre possibile raggiungere nei pazienti a rischio (come i diabetici) livelli target sicuri di C-LDL unicamente con la monoterapia a base di statine18 . Altri farmaci - fra cui gli inibitori dell’assorbimento intestinale del colesterolo - possono essere associati a una statina per ridurre efficacemente i livelli di colesterolo in questa popolazione di pazienti18.

Bibliografia
1 De Backer G, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2003; 24:1601-10

2 Verges, B. Diabetic dyslipidaemia: insights for optimizing patient management. Curr Med Res Opin 2005; 21 (S1) S29-S40

3 International Diabetes Federation. Time to act: Type 2 Diabetes, the metabolic syndrome and cardiovascular disease in Europe. Ultimo accesso 16 luglio 2007

4 Jones P.H. Clinical significance of recent lipid trials on reducing risk in patients with Type 2 diabetes Mellitus. Am J Cardiol 2007; 99(4A): 133B-140B

5 Pikto-Pietkiewicz W, et al. Treatment of dyslipidemia in patients with diabetes mellitus. Pharmacol Rep 2005; 57(S): 10-1

5 Brown AS. Lipid management in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007; 96(4A): 26E-32E

6 Alberti KGMM, et al. International Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. Diab Med 2005; 24: 451-63

7 Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the 3rd Report of the National Cholesterol Education Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97

8 Gaede P, Pedersen O. Intensive, Integrated Therapy of Type 2 Diabetes Implications for Long-Term Prognosis. Diabetes 2004; 53(S3): S39-S47

9 Brown AS. Lipid management in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007; 96(4A): 26E-32E

10 Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases, ESC and EASD Guidelines, Eur Heart J, doi:10.1093/eurheartj/ehl261 p.30

11 International Diabetes Federation. Did you know? Ultimo accesso 16 luglio 2007

12 International Diabetes Federation. The human, social and economic impact of diabetes. Ultimo accesso 16 luglio 2007

13 American Diabetes Association. Dyslipidemia management in adults with diabetes. Diab Care 2004; 27(S1): S68-S71

14 Taskinen MR. Strategies for the management of diabetic dyslipidemia. Drugs 1999; 58(S1): 47-51

15 Wilson MD, Rudel LL. Review of cholesterol absorption with emphasis on dietary and biliary cholesterol. J Lipid Res 1994; 35: 943-55

16 Clearfield MD. A novel therapeutic approach to dyslipidemia. J Am Osteopath Assoc 2003; 102 (S1): S16-S20

17 British Heart Foundation: Heart Health – www.bhf.org.uk, ultimo accesso 26 luglio 2005

18 Weinstock R, et al. Effect of Ezetimibe/simvastatin versus Atorvastatin on Attaining Recommended levels of LDL-C, Apolipoprotein and B, non-HDL-C and hs-CRP in Type 2 diabetes – presentato al congresso della European Atherosclerosis Society (EAS) 2007, Helsinki, Finlandia
 

Testo di Isabella Cecchini
Gfk Eurisko