Prof. Giuseppe Mancia, Direttore della Clinica Medica e del Dipartimento di Medicina - Università Milano - Bicocca, Ospedale San Gerardo di Monza; Chairman delle Linee Guida ESH/ESC 2007 per il trattamento dell'ipertensione arteriosa; Membro del Comitato Direttivo dello Studio ADVANCE

Qual è l'originalità dello studio ADVANCE rispetto agli studi precedentemente condotti sul rapporto ipertensione, diabete e rischio cardiovascolare?
ADVANCE è il più ampio studio prospettico che evidenzia i vantaggi di ridurre in modo deciso e rigoroso la pressione arteriosa nei soggetti diabetici, sia che abbiano valori di pressione al di sopra della norma (140/90 mm Hg) che normali.
La presenza di pazienti normotesi oltre che ipertesi è una caratteristica fondamentale dello studio, e permette di concludere che la riduzione dei valori pressori apporta beneficio nei pazienti con diabete di tipo II indipendentemente dai valori pressori iniziali. Nessuno studio così ampio era arrivato a questa conclusione in precedenza.
La maggior parte degli studi di intervento condotti prima dell'ADVANCE avevano limiti ben precisi: la piccola dimensione, l'esclusivo arruolamento di pazienti ipertesi e/o il fatto che rappresentassero analisi di sottogruppi di pazienti diabetici nel contesto di studi più ampi rivolti a approfondire altri problemi.
Per esempio, uno dei più significativi studi di intervento preesistenti l'ADVANCE è l'inglese UKPDS, che dimostra come riducendo la pressione nei diabetici ipertesi si riduce il rischio cardiovascolare. In questo lavoro non si sono studiati però i diabetici normotesi, ma solo i pazienti con valori di pressione oltre la norma sia prima che alla fine della terapia (la massima doveva essere compresa tra 145 e 155 mmHg). Inoltre, anche se con il merito di un'osservazione molto lunga, il numero di pazienti globale osservati è stato 1000, cioè molti meno degli 11.000 pazienti circa dello studio ADVANCE.
ADVANCE ha dunque dato una risposta alla questione generale dell'effetto della riduzione dei livelli pressori nel paziente diabetico indipendentemente dai valori iniziali.

Dal punto di vista clinico è stato innovativo?
Lo studio ha dimostrato una forte novità anche per la modalità mediante la quale la pressione è stata abbassata in una popolazione così vasta ed eterogenea: è stata utilizzata una semplice terapia di combinazione fissa (perindopril/indapamide).
In sostanza, è stata somministrata a tutti i pazienti una pillola, senza che venissero interrotte le terapie per il diabete e altri fattori di rischio prescritte liberamente dal medico curante. Questo aspetto rende l'intervento potenzialmente facile da applicare a livello clinico, senza bisogno di schemi complessi di cura.

Perché è stata scelta la terapia perindopril/Indapamide nello studio ADVANCE?
La scelta è legata ai suggerimenti delle linee guida dell'ipertensione per le quali pressoché tutti i pazienti diabetici dovrebbero essere curati con una terapia di combinazione, che associ due o più farmaci. Inoltre, la terapia dovrebbe includere un bloccante del sistema renina agiotensina (come perindopril), molecole che si dimostrano particolarmente utili anche per prevenire la comparsa o l'aggravamento della nefropatia diabetica, una complicanza comune e pericolosa per il paziente diabetico.