La terapia antipertensiva utilizzata durante lo studio ADVANCE è un’ associazione precostituita che in un’unica pillola combina due molecole note da tempo, il perindopril e l’indapamide. Questa associazione precostituita ampiamente utilizzata in Italia è prescrivibile dal medico generico e dallo specialista in due formulazioni Preterax e Preterax forte.

Le ultime Linee Guida internazionali, in particolare quelle della Società Europea dell'Ipertensione e della Società Europea di Cardiologia (ESH-ESC) pubblicate di recente (giugno 2007), suggeriscono di poter iniziare il trattamento dell'ipertensione con associazioni precostituite. L’associazione precostituita perindopril/indapamide è l’unica che risponde pienamente a queste raccomandazioni rappresentando così un nuovo approccio terapeutico al paziente iperteso.

La necessità di un nuovo approccio terapeutico nasce dall'insufficiente controllo dell'ipertensione anche nei Paesi all'avanguardia. La letteratura scientifica individua, oltre all'origine multifattoriale, due cause principali: limiti della monoterapia (utilizzo di un solo farmaco), che agendo su uno solo dei meccanismi coinvolti, controlla nel migliore dei casi il 40% dei pazienti, e scarsa aderenza al trattamento, per eventi avversi, schemi posologici complessi e necessità di ripetuti cambi di terapia.

Dal punto di vista medico, l'associazione precostituita perindopril/indapamide ha dimostrato, in un completo programma di studi clinici, un'efficacia antipertensiva uguale o superiore ai trattamenti di confronto, con una maggiore semplicità posologica ed un miglior rapporto efficacia/tollerabilità.

L'associazione precostituita perindopril/indapamide garantisce con una sola compressa giornaliera il controllo dei valori pressori per l’intero arco delle 24 ore proteggendo così il paziente dagli sbalzi pressori responsabili di capogiri o complicanze cerebrovascolari (ictus). L'associazione precostituita perindopril/indapamide ha dimostrato in studi sull'uomo di migliorare l'elasticità arteriosa e si è dimostrata efficace e sicura in gruppi di ipertesi speciali come anziani e pazienti con insufficienza renale.

Rispetto ad altre terapie, l'associazione precostituita perindopril/indapamide protegge cuore e rene perché riduce la rarefazione dei vasi capillari a livello del microcircolo e dunque il danno renale e cardiaco che ne consegue.
L’effetto protettivo sul rene è evidenziato da uno studio che segnala una maggiore riduzione dei livelli di albuminuria (studio PREMIER), cioè la presenza di albumina nelle urine, un marker importante di disfunzione renale.

Anche a livello cardiaco, la terapia con l'associazione precostituita perindopril/indapamide ha un effetto protettivo sul danno d’organo. Infatti, diversi studi (es. PICXEL) hanno dimostrato l’efficacia di questa associazione di ridurre l'Ipertrofia Ventricolare Sinistra.

Nel trattamento dei pazienti con diabete di tipo 2 è opportuno prendere in considerazione l’impiego sistematico della associazione precostituita perindopril/indapamide.
Infatti, la somministrazione di routine dell’associazione precostituita perindopril/indapamide riduce il rischio di morte e di complicanze macro e microvascolari indipendentemente dai valori pressori iniziali o dalla terapia concomitante. (LANCET 8 settembre 2007)
 

Studio Advance

(Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation)

ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) è il più ampio studio di morbi-mortalità mai realizzato nei pazienti con diabete di tipo 2.
Si tratta di uno studio multicentrico, randomizzato, controllato vs placebo, che ha coinvolto 11.140 pazienti con diabete di tipo 2 in 20 paesi di tutto il mondo.
I pazienti inclusi erano sia normotesi che ipertesi e ricevevano già una terapia ottimale per la prevenzione degli eventi cardiovascolari costituita di farmaci antipertensivi, statine ed anti-aggreganti.

Risultati
I risultati di ADVANCE indicano che la somministrazione di routine dell’associazione precostituita perindopril/indapamide a pazienti diabetici di tipo 2, riduce il rischio di morte e complicanze micro e macrovascolari indipendentemente dai valori pressori iniziali o dalle terapie in atto.

I risultati più importanti dello studio ADVANCE riguardano la mortalità, in quanto la somministrazione dell'associazione precostituita perindopril/indapamide ha ridotto in modo significativo la mortalità totale (-14%; p=0,03) e la mortalità cardiovascolare (-18%; p=0,03).

Da sottolineare che questi risultati sono confermati in tutte le categorie di pazienti diabetici, a prescindere dai valori pressori iniziali e dalle terapie concomitanti.

ADVANCE evidenzia anche un importante beneficio dell'associazione precostituita perindopril/indapamide nel proteggere due organi target: il cuore e il rene.

Infatti gli eventi coronarici sono stati significativamente ridotti (-14%; p=0,02). Inoltre, gli eventi renali, sia la comparsa di microalbuminuria che il peggioramento di un iniziale danno renale, sono stati anche loro significativamente ridotti (-21%; p<0,0001).

La pressione sistolica raggiunta durante l'arco dei 5 anni di follow-up con l'associazione precostituita perindopril/indapamide è stata 134,7 mmHg, con una differenza di oltre 5 mmHg nei pazienti non trattati con il farmaco.

L’associazione precostituita perindopril/indapamide utilizzata nello studio è stata ben tollerata. Dopo un follow-up medio post randomizzazione di 4,3 anni, l’aderenza al trattamento attivo è risultata del 73%, paragonabile a quella registrata nel gruppo placebo.

Considerazioni
1. ADVANCE è il primo studio clinico che dimostra che l'obiettivo di pressione arteriosa di 130/80 mmHg raccomandato da tutte le Linee Guida sull'Ipertensione nel paziente diabetico è un target terapeutico raggiungibile.
2. Il raggiungimento di questo obiettivo pressorio è semplice da ottenere. Basta introdurre la terapia perindopril/indapamide con il dosaggio 2mg/0,625mg, e passare quanto prima al dosaggio forte 4mg/1,25mg, come fatto nello studio. Il tutto con grande sicurezza d'impiego, visto che l'aderenza al trattamento durante lo studio è stata identica a quella con placebo.
3. Raggiungere l'obiettivo pressorio significa salvare la vita dei pazienti diabetici e proteggere il cuore e il rene dei pazienti. E' la prima volta che vengono dimostrati tali risultati. Infatti gli studi precedentemente condotti specificamente nei pazienti diabetici avevano evidenziato benefici sul rene, ma nessun vantaggio statisticamente significativo sugli eventi fatali.
4. I benefici dimostrati nello studio ADVANCE sono stati dimostrati nonostante i pazienti fossero ottimamente controllati. Infatti il livello di emoglobina glicata raggiunto alla fine dello studio è stato ottimale: 6,9%. Nessun altro studio clinico in precedenza aveva ottenuto tali livelli di controllo glicemico. Stesso discorso per i livelli di colesterolo totale: 180 mg/dl. Per quanto riguarda i livelli pressori, da ricordare che la sistolica all'inclusione era di 145 mmHg.

Implicazioni cliniche
I risultati di ADVANCE sono stati immediatamente pubblicati su Lancet e la conclusione degli Autori è che "oggi ci sono evidenze per utilizzare di routine l'associazione precostituita perindopril/indapamide nei pazienti con diabete di tipo 2". Sono quindi risultati che avranno un importante impatto nella pratica clinica dei medici italiani. Infatti sono oltre 2 milioni i diabetici in Italia seguiti dai Medici di Medicina Generale.
I risultati dimostrati in ADVANCE sono anche una conferma dell'efficacia e della sicurezza d'impiego con l'associazione precostituita perindopril/indapamide già consolidata nei pazienti affetti da ipertensione arteriosa.

I risultati dei trials clinici sono spesso difficili da applicare nella pratica clinica del Medico di Medicina Generale, perché studiano delle popolazioni con caratteristiche diverse da quelle solitamente incontrate e perché il piano terapeutico è complicato. Al contrario, ADVANCE è un trial di facile applicazione perché rispecchia la popolazione di diabetici vista quotidianamente e dimostra importanti benefici clinici che sono facilmente raggiungibili.