Negli ultimi anni si è giunti a prospettare una condizione morbosa che, partendo dal semplice russamento, attraverso tutta una serie di gradi intermedi, può nel tempo arrivare ad episodi di apnee ostruttive del sonno, definendo quest’ultima condizione, Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) 1. La Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (O.S.A.S.) è caratterizzata dalla insorgenza di episodi ripetuti di apnea o ipopnea durante il sonno (almeno 5 per ora di sonno) 2, 3, 4.
Il sintomo principale e predominante nei pazienti affetti da sindrome delle apnee ostruttive del sonno è la sonnolenza diurna 5, di intensità variabile da lieve a grave. Nei casi più gravi si verificano anche importanti alterazioni della sfera neuropsichica, che consistono in riduzione della capacità di concentrazione, riduzione delle performances cognitive, riduzione della capacità di memoria, irritabilità e cambiamento dell’umore, depressione, disturbi della sfera sessuale4, 6.

I pazienti affetti da questa sindrome lamentano spesso risvegli ripetuti notturni con sensazione di fame d’aria (talvolta associati a crisi dispnoiche), secchezza orale e faringea, cefalea mattutina.
L’obesità è chiaramente un importante fattore di rischio per l’insorgenza dell’OSAS anche se l’esatto meccanismo con il quale questo rischio agisce non è ancora del tutto chiaro.

Si è pensato, con parer discordi, alla possibilità di una preferenziale deposizione di tessuto grasso nei tessui molli parafaringei, portando ad una diminuzione del lume faringeo. Inoltre negli obesi si verificano anomalie del controllo ventilatorio. Comunque la maggiorparte di evidenze portano al fatto che l’obesità influenzi l’anatomia faringea, portanto ad una maggiore vulnerabilità delle vie aeree superiori.
Nella maggiorparte dei pazienti sono i familiari i primi ad evidenziare la presenza di una alterazione del sonno del soggetto, riferendo tipicamente la presenza di russamento a tonalità grave, intervallato da brevi periodi di silenzio (arresto respiratorio o apnea) seguiti da rumori “come da soffocamento”.

Riscontrata la presenza di questi sintomi viene ritenuta necessaria l’esecuzione di indagini strumentali atte ad obiettivare la presenza di disturbi respiratori del sonno. Tra queste l’esame di primo livello è rappresentato dal monitoraggio cardio-respiratorio (che permette il rilievo dei principali parametri cardio-respiratori durante il sonno, quali flusso aereo oro-nasale, movimenti toracici ed addominali, rumore respiratorio, saturazione di ossigeno, frequenza cardiaca)
Giunti alla formulazione della diagnosi di Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS), si deve passare all’approccio terapeutico che risulta estremamente complesso e che va personalizzato in base alla storia clinica del paziente, all’esame obiettivo dei vari apparati ed ovviamente al risultato dello studio polisonnografico. Non vi sono terapie di tipo strettamente farmacologico per la sindrome delle apnee ostruttive del sonno.
La terapia medica del paziente OSAS si basa essenzialmente sulla modificazione dello stile di vita del paziente, sulla sospensione (o almeno limitazione) dell’utilizzo di sostanze voluttuarie quali come l’alcool e fumo, e della assunzione di sedativi.
Come norma andrebbe consigliato al paziente di evitare la posizione supina durante il sonno, anche se questo consiglio è ovviamente di difficile attuazione.
Altro punto importante della terapia medica del paziente OSAS, limitatamente ai pazienti in sovrappeso, si fonda sull’intraprendere una dieta controllata, in modo da far venire meno la componente della sindrome addebitabile all’aumento ponderale 9.

Spesso l’approccio di tipo chirurgico nel paziente OSAS viene prospettato al paziente solo dopo che quest’ultimo è riuscito ad ottenere un evidente calo ponderale.
Il presidio terapeutico strumentale fondamentale per il paziente affetto da sindrome delle apnee ostruttive del sonno è rappresentato dalla terapia ventilatoria, che consiste nell’utilizzo di uno strumento che produce una pressione aerea positiva continua (Continuos Positive Air Pressure), la quale viene erogata al soggetto mediante applicazione di una maschera nasale (o, in casi particolari, facciale) durante le ore di sonno. La maschera è collegata ad un piccolo compressore che insuffla, per via nasale, una pressione aerea positiva che vince meccanicamente il collasso della pareti della vie aeree superiori (alla base dell’episodio apnoico) 10.
In pazienti OSAS selezionati può essere indicato il ricorso alla chirurgia. Sebbene molte procedure siano proposte e messe in atto per aumentare il diametro e diminuire la tendenza al collasso delle alte vie aeree, nessuna di esse fino ad ora ha permesso di assicurare un sicuro successo terapeutico. Spesso viene proposta più di una procedura per ottenere una maggiore possibilità di risultati terapeutici.

Fondamentale in questi pazienti è l’identificazione della sede di ostruzione sulla base della quale si dovrà basare il tipo di metodica chirurgica: lo scopo della chirurgia è quello di risolvere le alterazioni morfologiche presenti a livello orofaringeo, base lingua, ipofaringe, cavità nasale, in modo da migliorare la pervietà delle vie aeree superiori e ridurre la tendenza al collasso 7.
Spesso è necessario agire con interventi condotti in momenti successivi sui vari siti. A questo proposito sono stati eseguiti vari studi per determinare il vantaggio nella esecuzione simultanea di interventi su più sedi di ostruzione, nei confronti della esecuzione in tempi successivi, dimostrando che forse l’unico vero vantaggio è dato dal minor numero complessivo di giorni di ospedalizzazione del paziente nel primo tipo di approccio29.

In linea generale comunque la terapia chirurgica si indica in caso di inefficacia di altri presidi a carattere generale, nel caso di identificazione della sede di ostruzione e sulla base dell’indice di gravità della sindrome stessa. Il paziente dovrà essere valutato dal punto di vista anestesiologico e dovrà essere ben informato su tutte le modalità alternative di trattamento, lasciando al paziente stesso la scelta della modalità che risulta a Lui più congeniale.
Il razionale del trattamento chirurgico è perciò basato sulla valutazione dei parametri cardio-respiratori e clinico ipnologici (e quindi sostanzialmente sulla valutazione dell’indice di apnea-ipopnea o RDI, della Scala di Epworth 8 e della latenza media al sonno o MSLT). Dovrà comunque essere la valutazione dei parametri morfologici del paziente ad indicare al chirurgo quale tecnica chirurgica mettere in atto per trattare nella maniera più indicata il paziente.

Tra i parametri morfologici come suddetto il rilievo del sito di ostruzione gioca un ruolo predominante, indicando in modo mirato la sede su cui il chirurgo dovrà agire. In base a questo, seguendo il Protocollo a Stadi indicato dalla Scuola di Stanford, potranno essere indicate tutta una serie di procedure adattate al singolo paziente, che potranno essere attuate in modo concomitante oppure in tempi successivi29.

Nei bambini affetti da OSAS, quindi con sintomatologia caratterizzata da sonno frammentato, irritabilità, diminuzione della concentrazione e, ovviamente, dalla presenza di russamento e respirazione orale, quando si evidenzia alla endoscopia del rinofaringe la presenza di vegetazioni adenoidee ostruenti, deve essere posta indicazione all’intervento di adenoidectomia (spesso associato alla tonsillectomia) in modo da determinare il ripristino della funzionalità nasale, evitando il ricorso alla respirazione orale 12.

Va sottolineato che nei pazienti adulti l’intervento di settoplastica, riduzione turbinati inferiori e tutta la chirurgia funzionale nasale, se attuata in maniera isolata, generalmente non risolve la roncopatia e a maggior ragione non porta alla scomparsa della sindrome delle apnee ostruttive del sonno. Resta comunque un tempo importante nel trattamento del paziente affetto da questa sindrome, soprattutto in quanto può ridurre la sintomatologia soggettiva del paziente migliorando in parte la qualità del sonno.

Indicazione particolare alla chirurgia nasale si ha nei pazienti che sono in previsione di terapia ventilatoria con maschera nasale o nei pazienti già in precedenza adattati alla terapia ventilatoria stessa che abbiano dimostrato una scarsa compliance a questo tipo di terapia per presenza di resistenze nasali notevoli.

Nel caso in cui venga evidenziata la presenza di di ostruzione a livello dell’orofaringe, possono essere messi in atto tutta una serie di interventi di chirurgia orofaringea composta da diverse procedure chirurgiche13, 14, 15, 16.

Studi recenti riportano una frequenza di successi del 40-60% (per successo si intende non la eliminazione degli episodi di apnea, bensì una diminuzione dell’indice di apnea di almeno il 50%) 17.

Importante è informare il paziente circa la finalità dell’intervento, le prospettive di risoluzione della patologia e la presenza di dolore post-operatorio, che si protrae per un periodo di circa 3 settimane.
Un’altra metodica eseguibile in anestesia locale ed ambulatorialmente è rappresentata dalla uvulopalatoplastica tramite radiofrequenze utilizzata in pazienti russatori. E’ una alternativa alla laser uvulopalatoplastica. Con questa metodica vengono erogate radiofrequenze tramite un generatore di onde elettromagnetiche a frequenza compresa tra 3000 Hz e 300 MHz. Questa energia, applicata sul palato tramite un manipolo dedicato, provoca una agitazione ionica nella zona di applicazione, alla quale consegue una lesione necrotica del tessuto e infine, in circa un mese, una retrazione cicatriziale dello stesso, che si manifesta con una riduzione volumetrica dell’ugola e palato molle ma soprattutto con un irrigidimento della struttura21.
In presenza di pazienti con principale sede di ostruzione a livello dell’ipofaringe, vengono indicate tutta una serie di interventi che mirano appunto a diminuire la possibilità di insorgenza del collasso delle vie aeree a questo livello.

L’intervento che però più di altri ha riportato successo nella cura dei pazienti OSAS con pattern ipofaringeo, è l’intervento di avanzamento maxillo-mandibolare. Questa procedura25, 26 ha il fine di aumentare lo spazio respiratorio sia a livello retropalatale che retrolinguale, riposizionando in direzione anteriore la lingua (quindi aumentando lo spazio aereo posteriore retrolinguale), mettendo in tensione i muscoli sovraioidei, palatali ed anche la muscolatura laterale del faringe, il tutto eseguendo una sezione di un tratto osseo sia della mandibola che della arcata mascellare superiore, con conseguente spostamento in avanti delle strutture anteriori maxillo-mandibolari.

La tecnica necessita ovviamente di una collaborazione dell’otorinolaringoiatra con l’odontoiatra, dovendo essere valutata la variazione della occlusione del paziente in seguito all’intervento chirurgico.

La tracheotomia, primo storico presidio terapeutico utilizzato nei pazienti affetti da sindrome delle apnee ostruttive del sonno, con risoluzione della problematica in tutti i pazienti trattati27 oggi, per ovvi motivi è una procedura terapeutica riservata come estremo rimedio, eseguibile per ovviare alla ostruzione delle vie aeree superiori in pazienti affetti da OSAS che presentino problemi generali gravi (cardiologici, pneumologici, etc.), e grave obesità e che non abbiano ottenuto benefici o abbiano dimostrato scarsa compliance alla terapia ventilatoria28.

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