La gestione dell’emergenza
Il dermatologo è chiamato ad offrire risposte tempestive non solo ai quadri gravi, alle situazioni di reale emergenza, come ad esempio le ustioni o le gravi reazioni a farmaci, ma anche ad una molteplicità di lesioni cutanee che pur non minacciando in modo serio lo stato di salute complessiva della persona e pur non richiedendo interventi terapeutici complessi, hanno comunque necessità di trovare una pronta assistenza. La presenza del dermatologo in un’area d’emergenza è utilissima per inquadrare il tipo di manifestazione se è primitiva o se è l’espressione clinica di una patologia di carattere sistemico, per classificare bene la manifestazione e la sua evoluzione, infine dare un contributo all’intervento per ridurre gli esiti della manifestazione dove possibile.

Vi sono poi le “urgenze percepite”, quelle condizioni in cui la persona, magari preoccupata o sofferente, è naturalmente portata a richiedere un intervento urgente, anche se in realtà un intervento dilazionato non comporterebbe alcun reale nocumento o peggioramento della condizione di base.
Il medico di Pronto Soccorso, per la natura stessa della sua prestazione assistenziale ha sviluppato negli anni criteri ben definiti (i famosi codici) per selezionare le richieste di intervento sulla base della loro reale gravità. L’urgenza dermatologica “percepita”, con una forte componente soggettiva da parte del paziente, può essere gestita anche attraverso ambulatori dedicati nell’ambito di strutture dermatologiche. Ad esempio presso l’Istituto Dermatologico San Gallicano si è attivata da tempo una struttura di triage dermatologico, con personale formato a valutare il carattere di “urgenza” e attribuire un codice per procedere ad una visita immediata o programmata.

“Sotto il profilo organizzativo, - precisa Fabio Arcangeli, Direttore U.O. di Dermatologia Ospedale "Maurizio Bufalini", Cesena - al fine di razionalizzare l’intervento assistenziale, è necessario individuare criteri meglio definiti, come avviene nella medicina di pronto soccorso, per selezionare le malattie cutanee che richiedono un intervento urgente ed anche, più in generale, per attribuire valori più consoni alle diverse patologie, affinché chi è affetto da lesioni neoplastiche per esempio possa trovare percorsi prioritari rispetto a chi, pur sofferente, è afflitto da problematiche dermatologiche minori.”

Si stima che il medico di famiglia quotidianamente sia impegnato per il 30% della sua attività in consulenze per manifestazioni dermatologiche. Del resto la cute è l’organo più vasto dell’essere umano e svolge funzioni non solo protettive e di termoregolazione del corpo ma è anche investita di enormi significati sociali.
“Sono circa 7000 le richieste annue – ci dice Mario Aricò direttore della Clinica Dermatologica dell’Università di Palermo - di consulenza dermatologica urgente da parte dell’area di emergenza del nostro ospedale. Ovviamente non tutte rivestono carattere di urgenza strettamente clinica. Ci troviamo però spesso di fronte a manifestazioni che possiamo definire rare e cioè nell’ordine di 2-3 l’anno per ogni tipologia, ma ricordiamoci che tante patologie rare ne fanno una frequente.”.
Le principali urgenze in dermatologia sono rappresentate dalle ustioni, da alcune importanti reazioni a farmaci come la Necrolisi Epidermica Tossica, da infezioni che minacciano la vita quali la fascite necrotizzante dovuta a diversi tipi di microrgamismi tra i quali lo Streptococco di gruppo A o G e alcuni Clostridi e la cosiddetta Sindrome delle 4 S Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, dovuta a tossine prodotte da alcuni ceppi di Stafilococco Aureo nel bambino, che dà importanti reazioni allergiche, specie a medicamenti, e che possono presentarsi con orticaria-angioedema associato a sintomi di anafilassi. Di minore importanza sono alcune reazioni tossiche da contatto con animali marini che tuttavia richiedono spesso un intervento tempestivo.

Ustioni
I pazienti ustionati che afferiscono ai Pronto Soccorso Italiani sono circa 120.000 ogni anno, di questi circa 10.000 necessitano di assistenza ospedaliera, 2.000 sono assistiti presso Centri Grandi Ustionati con una mortalità del 10-15%. Le ustioni da uso improprio di alcool denaturato rappresentano il 20-30 % di tutte le ustioni, andrebbero corretti i comportamenti a rischio regolata la distribuzione del prodotto.
L’esatto profilo epidemiologico delle ustioni non è noto né facilmente definibile, per l'elevato numero delle ustioni cosiddette "minori" che vengono curate autonomamente in famiglia. Si ritiene tuttavia che l’età maggiormente colpita sia quella compresa fra 1 e 4 anni e che oltre il 90 % degli incidenti avvenga in ambiente domestico. I bambini più piccoli si ustionano più spesso con liquidi surriscaldati, soprattutto per imperizia degli adulti, che in età superiore ai 10 anni risultino discretamente frequenti anche le ustioni da fiamma, prime fra tutte quelle secondarie all’uso improprio dell’alcool denaturato. Le ustioni "maggiori" rappresentano fortunatamente una minima parte di tutte le ustioni. Si stima che ogni anno in Italia siano oltre 5000 i pazienti di età inferiore a 15 anni ricoverati per ustioni in ambiente ospedaliero.
La tempestiva valutazione della gravità dell'ustione rappresenta un momento di fondamentale importanza per pianificare un adeguato approccio terapeutico e un corretto inquadramento prognostico. Tale valutazione si basa principalmente su un accurato esame della profondità delle ustioni, della loro estensione e delle sedi anatomiche colpite.
Il processo riparativo dei focolai di ustione talvolta conduce alla formazione di cicatrici patologiche, ipertrofiche, cheloidee o retraenti.
Tutto ciò che accelera i tempi di riparazione previene anche la cicatrizzazione patologica.
Nel periodo estivo si assiste poi all’emergenza di ustioni relative all’uso incongruo di prodotti fotosensibilzzanti, come l’uso di bergamotto, mallo di noce e altre combinazioni varie che amplificano gli effetti dannosi del sole, con gravi conseguenze per la pelle.

Reazioni avverse ai farmaci
La cute rappresenta il bersaglio più frequente delle reazioni avverse a farmaci; nelle segnalazioni di reazioni avverse a farmaci presenti nella banca dati dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) la cute è interessata in circa il 20 % dei casi.
Nei data base di alcune regioni italiane le reazioni cutanee rappresentano circa il 30 % di tutte le reazioni avverse a farmaci, mentre le reazioni severe sono volta circa il 17 % di tutte le reazioni cutanee.
La reazioni avverse da farmaci, che coinvolgono sia la cute che le mucose, rappresentano un problema di sanità pubblica in continua evoluzione per frequenza e potenziale gravità, poiché nessuna molecola utilizzata a scopo terapeutico produce solamente gli effetti benefici preventivati e spesso si verificano reazioni avverse più o meno inattese costituendo una problematica di vaste dimensioni.
Pur non esistendo dati epidemiologici attendibili sulla loro incidenza, queste sono osservabili nel 5-10% dei soggetti in trattamento farmacologico, risultando più comuni nei giovani adulti che fanno un largo consumo di farmaci antinfiammatori non steroidei e per la maggiore reattività immunitaria in quest’epoca della vita; nei pazienti ricoverati rispetto a quelli ambulatoriali e nelle donne. Le classi di farmaci che più frequentemente sono responsabili di reazioni avverse sono, in ordine decrescente: antimicrobici generali per via sistemica (penicilline, cefalosporine, fluorchinolonici, ecc.), gli antinfiammatori non steroidei ed i mezzi di contrasto.
Nel 2% circa dei casi le reazioni avverse della cute e delle mucose hanno decorso grave, intendendo per grave “una reazione avversa ad esito letale, o una reazione avversa che minaccia la sopravvivenza, o che crea invalidità, incapacità o che provoca o prolunga il ricovero in ospedale”.
Le manifestazioni cliniche più frequenti sono caratterizzate da orticaria/angioedema, eruzioni esantematiche, eritema fisso e fotodermatiti; tra le meno comuni troviamo l’eritema polimorfo, la sindrome di Stevens-Johnson, la necrolisi epidermica tossica o sindrome di Lyell, le eruzioni eczematiformi.

La Necrolisi Epidermica Tossica che è una delle più gravi e rare reazioni cutanee a farmaci non di tipo allergico che compare anche dopo settimane di assunzione, la sua incidenza varia dallo 0.4 all’1.2 ogni milione di abitanti all’anno, ma l’orticaria-angioedema da farmaco, reazione più spesso di tipo allergico che si presenta dopo minuti o ore dall’assunzione, talora grave, rappresenta una delle cause di più frequente consultazione urgente. Interessa persone adulte, soprattutto di media età e di età avanzata. Inizia con febbre e malessere generale, con un’eruzione eritematosa cutanea che si estende rapidamente ad oltre il 30 % della superficie corporea e che realizza in breve, a causa dello scollamento diffuso dello strato più superficiale della pelle, un quadro del tutto simile a quello di un’ustione. Per questo è indispensabile provvedere prontamente ad un’assistenza di terapia intensiva, preferibilmente presso un centro grandi ustionati. Contemporaneamente alle lesioni cutanee compaiono erosioni dolenti anche al cavo orale, agli occhi e alle mucose genitali. A volte sono interessate anche le mucose interne dello stomaco, dell’intestino e delle vie respiratorie.
I farmaci maggiormente responsabili sono alcuni antibiotici della famiglia dei sulfamidici e delle penicilline, gli anticonvulsivanti e gli antinfiammatori non cortisonici (i cosiddetti FANS).
La sopravvivenza di questi pazienti è legata al precoce riconoscimento della malattia, alla immediata sospensione dei farmaci in uso (soprattutto di quelli che più frequentemente ne sono responsabili) e ad un’adeguata assistenza volta a prevenire le possibili infezioni e lo shock.

Altre urgenze in dermatologia
Altre urgenze sono la fascite necrotizzante, una malattia rara e la Sindrome delle 4 S, che è abbastanza comune in bambini e neonati. Nel 98 % dei casi interessa bambini di età inferiore ai 6 anni.