Attualmente, l’incidenza dell’incontinenza urinaria da sforzo a 12 mesi
dall’intervento, nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale per
carcinoma prostatico varia dal 5% al 15-20% mentre l’incontinenza dopo
resezione endoscopica (transuretrale) della prostata per ipertrofia
prostatica benigna è circa dell’ 1%.
Ogni paziente che è sottoposto a terapia chirurgica prostatica per via
endoscopica o a cielo aperto riceve inevitabilmente, per motivi
anatomici, una lesione dello sfintere uretrale prossimale che si trova a
livello del collo vescicale. Di conseguenza la continenza del paziente
viene affidata allo sfintere uretrale esterno che si trova a livello
dell’apice prostatico.
Le cause chirurgiche che determinano l’incontinenza urinaria dopo
chirurgia prostatica sono da ricondurre ad una lesione più o meno grave
dello sfintere uretrale esterno. Tuttavia oltre ai problemi di tecnica
chirurgica esistono fattori di rischio preoperatori dell’incontinenza
come lo stadio della malattia, l’età del paziente, alcune malattie del
sistema nervoso e del sistema endocrino.
L'incontineza urinaria post-chirurgica si può manifestare con
caratteristiche diverse: associata a condizioni di sforzo (la tosse, lo
starnuto, il sollevamento d’oggetti da terra o in situazioni di cambio
di postura), ma alcune volte, può essere mista, associata cioè; ad
urgenza (quando lo stimolo urinario improvviso non consente di arrivare
fino al bagno). Nei casi più gravi la perdita d’urina è continua ed il
paziente non riesce ad interrompere lo sgocciolamento.
Possibilità terapeutiche:
Riabilitative
La riabilitazione perineale è indicata dalle linee-guida dell’International
Continence Society come primo approccio terapeutico per l’incontinenza
urinaria a tutti i livelli e secondo alcuni Autori può raggiungere il 70
per cento di guarigione nei pazienti con incontinenza lieve. Ai nostri
pazienti dopo l’intervento di prostatectomia radicale viene sempre
prescritto almeno un ciclo riabilitativo.
Farmacologiche
È possibile avere dei buoni risultati con la farmacoterapia solo
nell'incontinenza legata ad un'anormale attività vescicale (incontinenza
da urgenza.
La duloxetina è l’unico farmaco indicato per l’incontinenza urinaria da
sforzo. È un inibitore bilanciato del reuptake della serotonina e della
noradrenalina (i due neurotrasmettitori sono i principali regolatori dei
movimenti dello sfintere uretrale e l’aumento della loro concentrazione
migliora la capacità di contrazione dello sfintere e quindi della
continenza). Il farmaco è abbastanza ben tollerato anche se la sua
efficacia non è ottimale nelle incontinenze iatrogene. Ai dosaggi
maggiori può dare nausea.
lniezioni periuretrali
Sono stati proposti diversi tipi di materiali biologici e sintetici
inerti e anallergici da iniettare vicino allo sfintere uretrale. Questi
materiali, comprimendo l’uretra, cercano di ripristinare il meccanismo
della continenza. La tecnica è semplice e quasi ambulatoriale ma i
risultati sono il più delle volte temporanei.
Protesi regolabili pro ACT (Adjustable Continence Therapy)
Queste nuove protesi agiscono con lo stesso meccanismo delle sostanze
iniettabili con il vantaggio di poter regolare il grado di compressione
dell’uretra. Le protesi consistono in due palloncini in silicone
espandibili posizionati ai lati dell’uretra e gonfiabili
ambulatorialmente fino ad ottenere il risultato desiderato.
Il funzionamento della protesi è legato al corretto e preciso
posizionamento che all’inizio era eseguito sotto controllo floroscopico.
La tecnica originaria rendeva la manovra molto difficile e doveva essere
affidata a mani esperte. Attualmente grazie ad una nostra semplice
intuizione [1] posizioniamo la protesi in maniera precisissima sotto
controllo ecografico ed in anestesia locale.
E’ un intervento mini invasivo indicato per le incontinenze da sforzo
lievi e moderate ed i risultati sono molto incoraggianti con pochissime
complicanze.
Gli "Sling"
"Sling" significa amaca, ed, in effetti, questo tipo di intervento
consiste nel posizionare, con un intervento chirurgico una benderella
(di materiale autologo, eterologo o sintetico) sotto l'uretra. È un
intervento relativamente nuovo nell’uomo ma già utilizzato da diversi
anni nella donna. Tale intervento può essere eseguito con diverse
tecniche tramite l’ancoraggio della bendarella all’ischio con delle viti
in titanio (InVance), con un sistema in grado di regolare la tensione (Argus)
o con la tecnica trans otturatoria anch’essa mutuata dalla chirurgia
dell’incontinenza femminile. E’ un intervento mini invasivo indicato per
le incontinenze da sforzo lievi e moderate e nell’uomo è tutt’ora in
fase di valutazione dei risultati clinici a medio e lungo termine anche
se i buoni risultati maturati con l’esperienza nelle donne fa ben
sperare.
Lo sfintere urinario artificiale AMS 800
Nei casi di incontinenza grave il trattamento di scelta rimane il
posizionamento di uno sfintere urinario artificiale tipo AMS 800. Questo
dispositivo è composto da una cuffia circolare che avolge l’uretra
chiudendola, da un serbatoio che serve a trasferire il liquido presente
nella cuffia per poter urinare che viene posizionato in addome ed un
dispositivo di attivazione (pompa) che apre lo sfintere posizionato
nello scroto.
È un intervento delicato, che richiede una buona esperienza ed ha una
probabilità di successo nel 90% dei casi. Richiede 2-3 giorni di
degenza. In questo periodo si stanno studiando dispositivi con due
cuffie nel tentativo di migliorare ulteriormente i risultati.
Interventi di chirurgia maggiore
Alcune volte oltre all’incontinenza si può associare la stenosi
dell’anastomosi refrattaria a plurimi tentativi di disostruzione
endoscopica. Questa è una condizione piuttosto rara e può richiedere un
intervento di chirurgia ricostruttiva altamente specialistica per
ripristinare la pervietà del canale uretrale per via perineale o
addirittura per via addomino-perineale. Il posizionamento di uno
sfintere artificiale avverrà solo in un secondo tempo quando si è certi
che il problema della stenosi è stato definitivamente risolto. Questa è
la soluzione chirurgica che abbiamo elaborato e che preferiamo per
rendere continenti queste persone[2].
Considerazioni
Il trattamento dell’incontinenza dopo chirurgia prostatica è complesso
ma risolvibile. Ad oggi non esiste la possibilità di avere un unico
trattamento efficace per tutti i tipi di incontinenza iatrogena. È
necessario quindi avere una buona dimestichezza con tutte le tecniche
più valide e dare le giuste indicazioni al singolo caso.
Bibliografia
1. Gregori A., Simonato A. et Al:
Transrectal ultrasound guided implantation of the ProACT adjustable
continence therapy system in patients with post-radical prostatectomy
stress urinary incontinence: a pilot study.
J Urol. 2006 Nov;176(5):2109-13; discussion 2113.
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2. Simonato A, Gregori A, et Al:
Two-Stage Transperineal Management of Posterior Urethral Strictures or
Bladder Neck Contractures Associated with Urinary Incontinence after
Prostate Surgery and Endoscopic Treatment Failures.
Eur Urol. 2007 Mar 26; [Epub ahead of print]
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Prof. Alchiede Simonato
Clinica Urologica Università degli Studi di Genova
e-mai: alchiede.simonato@unige.it
Dr. Andrea Gregori
UO Urologia L.Sacco Milano
e-mai: greg001@libero.it
