La tendinite cronica del tendine tibiale posteriore è una affezione dolorosa che colpisce prevalentemente le donne (75%) di età superiore ai 50 anni e di razza caucasica (95%). E’ presente frequentemente una tenosinovite ma possiamo riscontrare anche una rottura parziale o più raramente completa; dal punto di vista etiopatologico è frequentemente dovuta a microtraumi o traumi acuti (nel 50% dei casi), artrite reumatoide, altri tipi di artrite, diabete, ipertensione, uso di farmaci steroidi o di antibiotici quali la ciprofloxacina (1). Spesso è presente una pronazione del retropiede che può essere correggibile o permanente nel caso di importante alterazione strutturale del complesso astragalo-calcagno e di degenerazione articolare della sottoastragalica (Figura 1 a-b).

Figura 1 a-b. Evidente valgi smo calcaneare in ortostasi (a) con iperpronazione del retropiede e impronta plantare di piede cavo-valgo (b); in questa posizione il tendine tibiale posteriore è in continuo stress. Negli sportivi questi dati cambiano, l’età media scende sui 30 anni, la ripartizione per sesso è del 50%. Maggiore importanza invece assume la conformazione del retropiede, infatti, è presente iperpronazione in più del 70% dei pazienti; nella maggioranza dei casi di disfunzione del tibiale posteriore, la sintomatologia è dovuta ad una tenosinovite acuta da sindrome da over-use (Figura 2). 

Figura 2. Il sovraccarico funzionale è sempre alla base della sintomatologia. I carichi di lavoro, insieme alla iperpronazione, sono l’altro fattore che determina il sovraccarico funzionale. La disfunzione del tendine tibiale posteriore è stata classificata da Myerson (2) in 4 stadi che sono caratterizzati da differenti quadri clinici e strumentali: 

• Stadio 1: dolore sul decorso del tendine tibiale posteriore, possibilità di stare in punta di piede, retropiede mobile (quadro di tenosinovite); 

• Stadio 2: deviazione in valgo del calcagno, dolore laterale al retropiede che è sempre mobile, impossibilità a stare sulla punta del piede (quadro di rottura recente del tendine); 

• Stadio 3: deviazione in valgo del calcagno, dolore laterale al retropiede che è rigido, impossibilità a stare sulla punta del piede (quadro di rottura del tendine) (Figura 3);

• Figura 3. Quadro intraoperatorio di rottura incompleta del tendine tibiale posteriore.Figura 4. Segno clinico detto “ Too Many Toes Sign” che evidenzia come in ortostasi l’avampiede devii in valgismo in presenza di iperpronazione del retropiede. Stadio 4: avampiede rigido, retropiede rigido, deviazione in valgismo anche dell’astragalo con avampiede abdotto, positività del segno delle troppe dita (rottura cronica) (Figura 4). Dal punto di vista anamnestico sono frequentemente riferiti episodi traumatici, il consumo anomalo delle scarpe, la comparsa progressiva di piede piatto unilaterale e la diminuzione della distanza percorribile a piedi; dal punto di vista diagnostico le indagini che devono essere eseguite sono: • Rx in carico dei piedi e delle caviglie, nelle proiezioni dorsoplantare, latero-laterale e antero-posteriore; da questo esame è possibile evidenziare alterazioni morfologiche dell’avampiede e retropiede con variazioni angolari degli assi radiografici del piede e della caviglia, anomalie congenite (sinostosi), degenerazione artrosica del retropiede (Figura 5 a-b); 

Figura 5. Rx in ortostasi della caviglia (a) e del piede a doppia esposizione (b). • RMN che ci consente di valutare lo stato del tendine, la presenza di liquido peritendineo o la rottura delle fibre tendinee parziale o completa (Figura 6). 

Figura 6. RMN della caviglia, sequenza coronale. La diagnosi differenziale va posta con la sindrome del tunnel tarsale e le fratture da stress (1). Per quanto riguarda la terapia, questa cambia con il cambiare dello stadio e quindi del quadro clinico, è chiaro che negli stadi 2, 3 e 4 sarà necessaria una terapia chirurgica mirata a riparare il tendine e ad allineare il retropiede in modo corretto con osteotomie o artrodesi. Nello stadio 1 la terapia ha l’obiettivo di curare il tendine per evitarne la rottura; è prevalentemente conservativa, si avvale di ortesi, di terapia fisica e riabilitativa (Figura 7 a-b), 

Figura 7. Ortesi plantari per correggere i vizi posturali del retropiede (a), apparecchio per la terapia con onde d’urto (b). di terapia medica sistemica con FANS e terapia locale con FANS (3). È sconsigliabile la terapia locale con farmaci corticosteroidei che può favorire la rottura del tendine. Dal 1998, visti i buoi risultati ottenuti nelle tendiniti dell’achille (4), abbiamo iniziato il trattamento con infiltrazioni peritendinee di acido ialuronico e abbiamo trattato, con 4 infiltrazioni locali peritendinee, 21 pazienti affetti da tendinite del tendine tibiale posteriore. top Materiali e Metodi Fanno parte del nostro studio 35 soggetti, affetti da tendinite del tibiale posteriore con RMN negativa per lesioni con soluzione di continuo del tendine, pazienti sottoposti precedentemente a trattamento medico senza risultati apprezzabili. Abbiamo diviso in due gruppi i pazienti, un gruppo (14 soggetti) è stato trattato con terapia fisica, l’altro gruppo (21 soggetti) con infiltrazioni locali di acido ialuronico. Al 1° gruppo è stato praticato un ciclo di 10 sedute di elettroterapia analgesica e tre sedute di onde d’urto, il 2° gruppo è stato sottoposto ad un ciclo di 4 infiltrazioni locali peritendinee di acido ialuronico (4 mg.) e di carbocaina al 1% (3 ml) (Figura 8). 

Figura 8. Schema di somministrazione dell’acido ialuronico La somministrazione del farmaco è stata effettuata ogni 10 gg. mediante un accesso con ago parallelo al tendine per evitare l’introduzione del liquido tra le fibre del tendine (Figura 9 a-b). Figura 9. Modalità e tecnica infiltrativa peritendinea al tendine tibiale posteriore. A tutti i pazienti che presentavano pronazione del retropiede è stata confezionata una ortesi di correzione del retropiede; tutti i pazienti sono stati posti a riposo con arto in scarico e graduale concessione del carico libero. Anche questo studio, come quello già pubblicato sul tendine di Achille, aveva lo scopo di confrontare l’efficacia delle due metodiche paragonata alla complessità del trattamento, per quanto riguarda quello riabilitativo, e la rapidità e specificità di quello con acido ialuronico per infiltrazione locale. Abbiamo anche usato la stessa scala di valutazione dei risultati che prevede un punteggio da 1 a 10, dove 9 e 10 sono da considerare ottimo risultato con risoluzione completa della sintomatologia e ripresa sportiva completa; 7 e 8 punti sono da considerare come risultato buono, dolore solo occasionale che non interferisce con l’attività sportiva, ripresa a livello massimale; da 4 a 6 punti sono casi da considerare mediocri con presenza di dolore moderato che riduce la performance sportiva; il punteggio inferiore a 4 include i casi che non hanno avuto beneficio dal trattamento. Tutti i pazienti, alla visita finale, hanno risposto ad un questionario dove veniva richiesto di specificare il tipo di disciplina sportiva, il livello di pratica sportiva (agonista, non agonista…), l’intervallo di tempo tra l’insorgenza della sintomatologia e l’inizio del trattamento, eventuali precedenti trattamenti, il tipo di trattamento, l’intervallo di tempo intercorso tra fine della terapia e ripresa dell’attività sportiva, il livello di performance sportiva dopo la ripresa; abbiamo diviso gli atleti in due gruppi Agonisti (gruppo A) e non Agonisti (gruppo B). Risultati Fanno parte della nostra casistica 35 atleti di cui 19 agonisti (11 maschi e 8 femmine) e 16 non agonisti (7 maschi e 8 femmine). L’insorgenza dei sintomi è stata in media di dieci mesi per il gruppo A (agonisti) e di 39 mesi per il gruppo B (non agonisti). Le discipline sportive praticate erano le seguenti: • corsa 13 (mezzofondo e fondo) • calcio 9 • rugby 7 (mischia) • tennis 3 • basket 2 • volley 1 Tutti i pazienti si erano sottoposti precedentemente a terapia conservativa, sia medica sistemica che locale senza beneficio. I pazienti trattati con terapia riabilitativa (gruppo 1) hanno avuto i seguenti risultati: • 1 Ottimo (punti 9) • 7 Buono (punti 7,6) • 4 Mediocre (punti 5,9) • 2 Cattivo (punti 2,5) I pazienti trattati con terapia infitrativa (gruppo 2) hanno avuto i seguenti risultati: • 4 Ottimo (punti 9,5) • 12 Buono (punti 7,6) • 4 Mediocre (punti 5,1) • 1 Cattivo (punti 2) Per quanto riguarda il ritorno allo sport questo è avvenuto in media dopo 12 settimane per il gruppo 1 e dopo 10 settimane per il gruppo 2. Il livello di ripresa è stato nel 75 % dei pazienti quello di prima della comparsa della sintomatologia per il gruppo 1 e per il gruppo 2 l’86% dei pazienti sono tornati alla performance ottimale. Conclusioni La tendinite del tibiale posteriore è una patologia che interessa una larga fascia di sportivi, spesso ha una insorgenza subdola, facilmente legata all’atteggiamento posturale del retropiede in iperpronazione che determina sovraccarico funzionale sul tendine il quale dapprima manifesta una sinovite e successivamente, se trascurato, alterazioni strutturali che lo possono portare alla rottura. La diagnosi si avvale della RMN che dimostra il grado di interessamento tendineo; la terapia deve essere precoce per evitare la rottura anche parziale del tendine; il riposo è necessario; indispensabile secondo la letteratura e anche per la nostra esperienza e la correzione dei vizi posturali del retropiede; la terapia fisica offre discreti risultati, la viscosupplementazione o infiltrazione peritendinea di acido ialuronico offre risultati anche migliori della terapia fisica, specie in termini di tempi di recupero che, nel caso di atleti, sono sempre molto importanti. Bibliografia 1. Coughlin MJ, Posterior tibial tendon dysfunction, diagnosis & conservative treatment. In Ferkel RD (eds) Sports medicine of the foot & ankle AOFAS, Palm Springs, pp 103-107, 2001 2. Myerson M, Adult acquired flat foot deformity. J. Bone Joint Surg. 78A :780-791, 1996 3. Mann RA, Posterior tibial tendon disfunction in the athlete. In Ferkel RD (eds) Sports medicine of the foot & ankle AOFAS, Palm Springs, pp 113-121, 2001 4. Priano F, Trattamento conservativo delle tendiniti croniche dell’achille. In: Coari GC, Priano F, Tajana G (eds)

Fisiopatologia tendinea & acido ialuronico, supplemento n° 2 a “Il Medico Sportivo” n°1 del gennaio/marzo 2001 da www.ilmedicosportivo.it