Una delle patologie, che più facilmente colpisce la spalla dei tennisti, è la Over-Use Syndrome, che si manifesta con una sintomatologia clinica caratterizzata da un dolore in sede anteriore o posteriore di spalla durante la fase di caricamento del lancio ed un affaticamento (dead arm) nelle successive fasi; questa situazione produce una riduzione della velocità e della precisione del lancio stesso. Distinguiamo dal punto di vista etiopatogenetico la Over-Use Sindrome in primaria e secondaria. Per primaria intendiamo una spalla stabile che presenta una sofferenza delle strutture statico-dinamiche: - Apparato capsulo-labrale - Tendini (sovra e sottospinoso, sottoscapolare, piccolo rotondo e capo lungo del bicipite brachiale CLB) (Figure 1-3). 

Figura 1. Visualizzazione del CLB in preda a fenomeni degenerativi, si noti come il tendine abbia perso la sua lucentezza e si presenti sfibrato - Tessuto osteocondrale 

 

Queste sofferenze sono spesso causate da eccessivi stress nei movimenti parafisiologici che, se non correttamente prevenuti e modificati, possono portare ad un quadro di una spalla instabile, determinando così il quadro clinico della Over-Use Syndrome Secondaria. Alla base di questa sindrome primaria entrerebbero in gioco sia il CLB, perché sollecitato durante la fase di decelerazione del lancio, che, a seguito di fatica muscolare o di alterata dinamica del gesto può essere sede di lesioni che possono estendersi alla regione del labbro superiore, che i grinding factor, come descrive Harryman, per un potenziale meccanismo lesivo del labbro legato ad una traslazione antero-superiore della testa omerale rispetto alla glena (effetto yo-yo). Difatti, durante l’elevazione del braccio nelle fasi del caricamento tardivo e della decelerazione si determina una riduzione dello spazio subacromiale, situazione biomeccanica che determina l’impingement esterno. 

 

Figura 2.a Presenza di fibrillazione delle fibre inserzionali del sovraspinoso 

 

Figura 2.b Aspetto dopo debride con motorizzato 

 

 

Figura 2.c Visualizzazione dal lato articolare di una lesione della cuffia dei rotatori a tutto spessore 

 

Nella Over-Use Syndrome Secondaria ci sono quadri di instabilità (TUBS /AMBRI) e quadri intermedi (AIOS). Eseguendo una metanalisi della letteratura mondiale abbiamo preso in considerazione le tre teorie più accreditate per spiegare questa patologia: la prima teoria, sostenuta da un gruppo di autori, di cui il maggior fautore è Ben Kibler, sostiene che una discinesia scapolo-toracica determinata da una contrattura capsulare posteriore o muscolare, crea un effetto di avvolgimento con un’alterazione della dinamica gleno-omerale che clinicamente si traduce con un deficit di intra-rotazione di circa il 25% con il braccio abdotto di 90°, con il riscontro artroscopico di una SLAP Lesion Posteriore (Superior Labrum from Anterior to Posterior) nel 100% degli atleti e di una sofferenza della cuffia nel 68%. La seconda teoria, di cui uno dei fautori è C.M. Jobe associa il disturbo ad un impingement gleno-omerale postero superiore. L’abduzione e la rotazione esterna (fase del caricamento tardivo), genera un contatto fra trochite e cuffia dei rotatori che, se sostenuta da una lassità del sottoscapolare o antero-inferiore, crea una iperangolazione della testa rispetto alla glena (riduzione del rool back). Questa situazione determina lesioni a carico dell’apparato capsulo-labbrale, della cuffia posteriore, del labbro postero-superiore, della cartilagine della glena superiore e del trochite. La terza teoria, di cui B. Savoie è il maggior esponente, pone l’attenzione sulla instabilità antero-superiore. La sofferenza dell’intervallo dei rotatori (Fig.7) e del legamento gleno-omerale medio produrrebbe uno slittamento antero-superiore della testa omerale e il ripetersi del gesto sarebbe causa della progressione dell’instabilità, mentre la cuffia diverrebbe sede di eventi flogistici. La situazione algica sarebbe perciò evocata dal contatto tra la superficie articolare della cuffia ed il labbro antero-superiore sede dell’instabilità. La combinazione di queste due lesioni è definita con l’acronimo anglosassone SLAC Lesion (Superior-Labrum Anterior Cuff). Durante il colloquio anamnestico, l’atleta appare incapace di descrivere la sensazione di disagio che avverte durante l’esecuzione del gesto sportivo. Di fondamentale importanza per l’ortopedico è cercare di comprendere i meccanismi etiopatogenetici e biomeccanici, approfondendo la conoscenza del gesto atletico specifico e focalizzando l’attenzione sull’osservazione clinica. Molti autori, tra cui Yoshizawa, hanno registrato i parametri dell’attività muscolare della spalla del tennista, indicando il servizio come il colpo più energico rispetto ad un livello di attività muscolare standard dell’arto superiore; ciò ha portato a suddividere il servizio in quattro fasi. Nella fase della preparazione (inizio alzata), si assume la posizione per servire e contemporaneamente si lancia in alto la palla con il braccio controlaterale; in questa fase l’attività dei muscoli della spalla è molto bassa. La seconda fase, del caricamento (metà alzata/cocking), inizia subito dopo il lancio della palla in alto e termina al punto di extra-rotazione massima dell’articolazione gleno-omerale dell’arto che tiene la racchetta. Durante questa fase nei muscoli della spalla si può rilevare un’attività muscolare relativamente alta. La terza fase del servizio è la fase di accelerazione, che inizia quando si raggiunge la massima extra-rotazione e termina con l’impatto della palla. Anche in questa fase, durante l’intra-rotazione concentrica forzata dell’omero, si osserva un’elevata attività muscolare. La quarta ed ultima fase si svolge dopo l’impatto ed è denominata di accompagnamento. Essa è caratterizzata da una moderata attività della cuffia posteriore, ma dopo il silenzio elettrico della muscolatura della spalla durante l’impatto con la palla, è necessaria una contrazione eccentrica forzata per decelerare l’omero e per mantenere la congruità dell’articolazione gleno-omerale. Nei tennisti esperti si è osservato un parametro di attività relativamente costante. Nei tennisti inesperti, o poco esperti, si è rilevata la presenza di parametri di attività muscolare aumentati e meno costanti attraverso i suddetti stadi del servizio. Questo incremento dell’impegno muscolare durante il gesto del servizio, osservato nei tennisti amatoriali, è un perfetto esempio di come il sincronismo non ottimale e la mancata partecipazione di tutto il corpo alla generazione della forza e alla decelerazione, esponga la spalla alle lesioni da impegno eccessivo. Pertanto possiamo affermare, basandoci su un’indagine epidemiologica condotta da Priest su 2.633 tennisti di livello amatoriale, che si è riscontrata un’incidenza maggiore (63%) di lesioni della spalla, proprio durante la fase tardiva di caricamento e la fase dell’accompagnamento. Infatti, la maggior parte delle lesioni della spalla di un tennista sono da sovraccarico e coinvolgono tanto la cuffia dei rotatori, quanto il tendine del bicipite. A causa del movimento compiuto sopra il capo (Over-Head), il servizio può porre la cuffia e il tendine del bicipite in una posizione critica, tra la testa omerale e l’arco coraco-acromiale, ciò può produrre un conflitto subacromiale, causa di lesioni tendinee microtraumatiche e di instabilità dell’ancora bicipitale. Durante l’esecuzione delle artroscopie di spalla si possono così evidenziare processi flogistici a carico del CLB, borsiti subacromiali, lesioni parziali di cuffia e sofferenze del cercine in regione sovraequatoriale, spesso causa di una over-use primaria. Nelle forme secondarie di over-use, invece, l’indagine artroscopica evidenzia, per quanto riguarda le lesioni correlate alla prima teoria, la presenza di una SLAP con estensione posteriore (Figura 5) ben evidenziabile dal peel back dinamico (test artroscopico), nonché lesioni articolari di cuffia (Figura 2) ed una sofferenza del cercine (Figura 6) e delle strutture osteocondrali. La SLAP posteriore con la relativa instabilità postero-superiore si associa ad una pseudo-lassità antero-inferiore (Figura 4). Figura 3.Identificazione con tecnica “Suture Marker” di una tendinopatia infiammatoria del sovraspinoso 

 

Figura 4. Pseudolassità antero-inferiore 

 

Figura 5. SLAP con estensione posteriore riparata 

 

 

Figura 6.Distacco del cercine dalla superficieglenoidea 

 

 

Figura 7. Sutura di un intervallo dei rotatori slargato

 

 

 Le lesioni riscontrate nella seconda teoria sono caratterizzate da una sofferenza della cuffia articolare in circa il 93% dei casi, una sofferenza del labbro posteriore nel 88% e del labbro anteriore nel 36%, lesioni osteocondrali nel 17%, SLAP e Bankart (Figura 6) nel 10% e del CLB nel 5%. Nella terza teoria le lesioni riscontrabili sono uno slargamento dell’intervallo dei rotatori (Figura 7), una sofferenza del cercine antero-superiore evidenziabile con il test di Hawkins dinamico a 90° ed una lesione articolare di cuffia antero-superiore ben evidenziabile con il test di Hawkins dinamico, questa volta eseguito sopra i 110° di flessione. In ultima analisi riteniamo indispensabile, per tutti coloro che si dedicano alle problematiche dei lanciatori, la conoscenza non solo della patologia ma anche delle gestualità sportive specifiche dello stesso atleta, affinché si possa giungere ad una corretta valutazione diagnostica ed ad un’altrettanta corretta preparazione del gesto atletico. www.ilmedicosportivo.it