Trattamento dei fibromi dell'utero mediante embolizzazione dell'arteria uterina

Dr. Carlo Baldi - Dirigente I Liv.Dipartimento di ostetricia e ginecologia Azienda ospedaliera  e cliniche universitarie  convenzionate  di S. Martino - Genova - baldiseys@tiscalinet.it 

Introduzione 

La procedura  della embolizzazione  dell’arteria uterina è una metodica minimamente invasiva che in  corso di un  breve ricovero ospedaliero, senza necessità di anestesia generale e senza intervenire chirurgicamente sull’utero ,  consente una marcata riduzione del volume  e della sintomatologia dei  fibromi uterini . Costituisce  un  approccio  che da circa  5-6 anni si è sviluppato soprattutto in Francia e negli Stati Uniti e  può ormai contare oggi  sulla esperienza di circa 15.000 casi  trattati;  esso si pone  in alternativa  alla isterectomia e alla  miomectomia tradizionali, in particolare allorché sia  presente un  desiderio di future gravidanze.

Embolizzazione dell'arteria uterina come trattamento dei fibromi uterini

La branca della radiologia  operativa od interventistica pur rappresentando qualche cosa di moderno, di recente, non è  in fondo una pratica nuovissima in medicina  basti pensare al  largo 

impiego che ha trovato nella angiologia , nella nefrologia e nelle patologie neoplastiche  del fegato e del rene.In  ostetricia e ginecologia  poi è decennale l’uso della  embolizzazione  nei casi di gravi  metrorragie   post-partum  e   post-traumatiche , nel caso di metrorragie da patologie neoplastiche  inoperabili .

Ad un ginecologo parigino, il Professor Jaques Ravina  si deve  le prime applicazioni  di questa 

tecnica per  le patologie legate ai fibromi uterini : la sua convinzione nasce dalla osservazione anatomica ,già  sottolineata , che i fibromi  sono dotati di  una ricchissima vascolarizzazione  circostante e che è quindi possibile ridurre drasticamente l’apporto ematico( indurre un  infarto del nodo sostanzialmente ) embolizzando  l’arteria uterina là dove essa si divide nei numerosissimi e più piccoli  vasi  tributari del fibroma.

Il trattamento è preceduto dalla abituale serie di esami ematochimici effettuati per qualsiasi intervento chirurgico  con  l’aggiunta rilevante di una RNM  che definisca  in modo  esauriente i minimi dettagli morfologici dell’utero e del o dei fibromi.

Via di accesso è l’arteria femorale con l’introduzione di un catetere vascolare del diametro di  3-4

French  previa arteriografia  con mezzo di contrasto jodato ma non jonico (e quindi anallergico) che ha lo scopo di evidenziare la circolazione arteriosa dell’area. Dopo  i primi casi in  cui si era  ritenuto necessaria una analgesia peridurale o spinale,  si è visto che la metodica è facilmente tollerata senza alcun presidio  che vada al di là di una modesta sedazione farmacologica.

Dall’arteria femorale punta all’inguine,il catetere risale sotto guida fluoroscopica  l’arteria iliaca esterna  e in successione l’arteria  iliaca comune omolaterale poi la biforcazione  aortica,  per ridiscendere nella arteria iliaca comune controlaterale e consentire un più facile accesso alla arteria iliaca interna od ipogastrica da cui origina l’arteria uterina  del lato opposto a quello da cui si è partiti. Quindi  il catetere viene spinto fino alla estremità dell’uterina dove numerosi e tortuosi vasi  prendono origine. E’ a questo punto che sotto guida RX   si ha l’immissione delle particelle di  alcool polivinilico ( PVA) che rapidamente  aderiscono all’endotelio dei vasi e tra di loro, creando una buona ostruzione. La procedura  richiede  da 60 a 90 minuti.

La gestione farmacologica del trattamento,comporta una copertura antibiotica, esattamente come in ogni intervento chirurgico tradizionale, una terapia di sedazione del dolore nelle 48 ore successive al trattamento, per mezzo di ketoralac e la prevenzione di reazioni infiammatorie peritoneali con antiflogistici come l’ibuprofene. In  caso di nausea e vomito si ricorrerà a presidi sintomatici.

La paziente si sottoporrà ad ecografia  dopo 1, 3, 6 mesi per verificare la diminuzione del volume del fibroma nel tempo. Nel  90% dei casi  tale riduzione è del 50% dopo tre mesi.

Controindicazioni al trattamento e complicanze

Vengono esclusi dal trattamento i fibromi peduncolati che sarebbero più facilmente causa di fatti settici successivi, così come le pazienti con  anamnesi positiva per tromboembolismi.

Tra le complicanze si segnala la necessità di procedere ad una isterectomia nel 1% dei casi : è resa necessaria dalla estensione del processo infartuale e poi necrotico dal solo nodo di fibroma , come   auspicato ,  al corpo uterino.  Spie di questa complicanza  sono un sensibile aumento del dolore successivo al trattamento ,  febbre , perdite vaginali xantorroiche.  Se una gravidanza insorge dopo un trattamento di embolizzazione, il taglio cesareo,  sembra l’intervento elettivo.