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STATINE: Positivi i Primi Risultati a Lungo Termine Prof. Aldo Pende - Specialista Medicina Interna Università di Genova apende@unige.i |
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I risultati sono stati sorprendenti ed al tempo stesso rassicuranti, contribuendo a diminuire anche quello che era stato l’allarme degli ultimi mesi. Lo studio HPS (Heart Protection Study), pubblicato recentemente sulla rivista scientifica Lancet (vol. 360: 7, 2002; www.thelancet.com) ha mostrato in maniera chiara che un terzo degli eventi cardiaci maggiori e degli ictus può essere evitata con effetti estremamente favorevoli sulla sopravvivenza. Tali conseguenze positive si sono potute riscontrare anche in gruppi particolari di pazienti in cui poteva esserci il dubbio di una reale efficacia delle statine (soggetti di età superiore ai 70 anni, soggetti di sesso femminile, diabetici). A fronte di effetti clinici particolarmente positivi, anche la tollerabilità della statina usata è risultata estremamente alta, nonostante tutte le preoccupazioni sollevate dalle vicende dell’ anno scorso, di cui si è già fatto cenno, e nonostante la dose del farmaco fosse piuttosto alta. Il protocollo dello studio realizzato tutto in unghilterra è disponibile sul sito www.hpsinfo.org). Le statine sono una categoria di farmaci arrivati sulle prime pagine dei giornali l’ estate scorsa per le drammaticamente note vicende che hanno portato al ritiro dalla distribuzione di una delle più prescritte. Sono essenzialmente degli inibitori della sintesi di colesterolo attraverso il blocco di un enzima dal nome particolarmente complicato: il termine “statine” (è la parte costante nella denominazione di tutti i farmaci della classe) rende la loro presentazione più semplice. Una prima caratteristica dello studio HPS è rappresentata dalle dimensioni del reclutamento dei pazienti: è infatti lo studio di intervento sul colesterolo più ampio mai realizzato nel mondo in quanto ha coinvolto più di 20000 persone (di età compresa tra i 40 e gli 80 anni), suddivisi in due gruppi di pari dimensioni (gruppo in trattamento attivo e gruppo di controllo) e studiati per un tempo medio di 5 anni e mezzo. Ciò è stato possibile per la stretta cooperazione tra il comitato scientifico di coordinamento ed un numero considerevole di medici di base (collaborazione non sempre presente in altri studi). Un secondo aspetto è costituito dai criteri di scelta delle persone da coinvolgere nello studio: si sono voluti studiare soggetti ad alto rischio di morte per eventi cardiaci (rischio deducibile da una storia clinica di coronaropatia, di arteriopatia occlusiva non delle coronarie, diabete mellito, ipertensione) ma con livelli di colesterolo non chiaramente patologici: se vi era una chiara indicazione clinica alla somministrazione di statine secondo le correnti linee-guida, la persona non veniva accettata nello studio; d’ altro canto se il medico che aveva in cura il paziente riteneva clinicamente utile, nel corso dello studio, ricorrere ad una statina, ciò poteva essere fatto. L’ enorme arruolamento ha permesso anche di gettare uno sguardo ai possibili effetti benefici di vitamine ad effetto anti-ossidante (vitamina E, C e b-carotene) nelle patologie cardiovascolari: alcuni pazienti hanno infatti ricevuto tali preparati, altri placebo, ma l’ analisi statistica non ha permesso di verificare un chiaro effetto preventivo delle vitamine. In conclusione anche nel campo delle dislipidemie, fattore di rischio cardiovascolare tra i più studiati, molte novità nella filosofia del trattamento si stanno affermando. I medici hanno a disposizione farmaci estremamente validi da proporre a pazienti selezionati: devono saperli maneggiare con prudenza ma anche con ben riposta fiducia. Altri links utili: http://scientifico.cardionet.it http://www.pnlg.it/005colest/colestex.htm
Quando sono necessarie le statine Senza estremizzare troppo i risultati, possiamo affermare che lo studio HPS indica nuove strade nell’ uso delle statine: un loro parziale distacco dai valori del colesterolo circolante, un invito ai medici curanti a tentare di portare il dosaggio del farmaco a livelli più alti del solito (ovviamente se ben tollerati!). Del resto lo slogan ad effetto che è uscito da questo studio è stato “Le statine saranno l’ aspirina del nuovo secolo”. Come già detto in altre occasioni, lo studio da cui prende spunto questo articolo, pur nella sua estrema rilevanza, andrà confermato da altre ricerche cliniche indipendenti, prima di potersi imporre nelle linee-guida internazionali. Ci ha permesso però di aggiornare le nostre conoscenze su questi farmaci realmente salva-vita denominati statine. Capita ancora nella pratica medica di cogliere una certa riluttanza in alcuni colleghi a prescriverle, anche quando le indicazioni sono estremamente chiare. Ricordiamo allora alcuni punti fermi: - Per il momento a guidarne la prescrizione sono i livelli di LDL-colesterolo (il colesterolo “cattivo”), la storia di eventuale coronaropatia, diabete mellito ed ipertensione, l’ età e l’ eventuale fumo: ogni medico dovrebbe essere dotato di particolari tavole a colori per la determinazione del rischio cardiovascolare, sia per la prevenzione primaria (quando il paziente non è coronaropatico) che secondaria (quando il paziente ha già avuto un problema di ischemia cardiaca). Si dovrà innanzitutto valutare l’ effetto di adeguate misure dietetiche a basso contenuto di grassi (e che prediligono i grassi vegetali da quelli animali): può essere utile a questo proposito cercare l’ aiuto di uno specialista. Cercare inoltre di motivare il paziente ad una adeguata, ma assolutamente non strenua, attività fisica. Una volta deciso l’ uso della statina, si dovranno definire i livelli di LDL-colesterolo da raggiungere in funzione del tipo di prevenzione cardiovascolare da attuare. Un’ ulteriore decisione terapeutica potrà riguardare l’ aumento della quota di HDL-colesterolo (il colesterolo “buono”). - Le statine sono di solito molto ben tollerate: è comunque prudente controllare nelle prime settimane di terapia i livelli degli enzimi epatici e di quelli di origine muscolare. L’ allarme creatosi l’ anno scorso era dovuto ad una particolare statina (tolta conseguentemente dal commercio), soprattutto se in associazione ad altri farmaci per i grassi nel sangue (fibrati). - La ricerca di base ci suggerisce effetti benefici delle statine, non solo nei confronti dei livelli di colesterolo ma anche per probabili effetti anti-infiammatori (attualmente l’ aterosclerosi viene considerata una malattia infiammatoria). In conclusione anche nel campo delle dislipidemie, fattore di rischio cardiovascolare tra i più studiati, molte novità nella filosofia del trattamento si stanno affermando. I medici hanno a disposizione farmaci estremamente validi da proporre a pazienti selezionati: devono saperli maneggiare con prudenza ma anche con ben riposta fiducia.
Altri link utili: http://scientifico.cardionet.it http://www.pnlg.it/005colest/colestex.htm http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol
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