Ipertensione, Farmaci anti-ipertensivi e Disfunzione Erettile

Aldo Pende -  C0061@unige.it

Nella valutazione del paziente maschio iperteso una problematica  che tende ad essere spesso trascurata (per una certa riluttanza da parte del paziente e del medico ad affrontarla), ma che in realtà dovrebbe essere sempre presa in considerazione, riguarda la possibilità di una disfunzione erettile del pene. 

Se consideriamo gli aspetti fisiopatologici, possiamo dire che il tessuto cavernoso di quest’ organo, pur con caratteristiche anatomiche sue proprie, subisce lo stesso tipo di influenze dei tessuti vascolari in generale. Pertanto ipertensione, dislipidemie, diabete, fumo ed età (ben noti fattori di rischio cardiovascolare) sono correlati in maniera stretta alla possibilità di favorire la disfunzione erettile nell’ uomo.

L’ associazione tra ipertensione e disfunzione erettile è stata studiata mediante valutazione delle risposte del pene a test farmacologici (per esempio con l’ecodoppler e la somministrazione di papaverina): anche in questi casi si dimostra come l’ ipertensione agisca in maniera combinata con altri fattori di rischio cardiovascolare nell’ aumentare la probabilità di disfunzione erettile.

Il quadro generale si complica con l’ intervento delle scelte terapeutiche anti-ipertensive attuate dai medici: è noto infatti che i farmaci per il trattamento dell’ ipertensione possono influenzare la capacità di erezione nei pazienti maschi.

La più ampia e documentata valutazione su questo aspetto dell’ ipertensione arteriosa è rappresentata dallo studio TOHMS (acronimo di Treatment Of Mild Hypertension Study = Studio sul Trattamento dell’ Ipertensione Lieve) pubblicato dalla rivista scientifica Hypertension (29: 8-14, 1997). Esso comprendeva 557 pazienti maschi ipertesi, di età compresa tra i 45 ed i 69 anni, sottoposti in maniera casuale a 6 possibili trattamenti: placebo (cioè nessun principio attivo: ciò poteva essere fatto in quanto l’ ipertensione era lieve e non vi erano 10 anni fa chiare evidenze sull’ effetto favorevole di una terapia attiva), un b-bloccante (acebutololo), un calcio-antagonista (amlodipina), un diuretico (clortalidone), un a-bloccante (doxazosina), o un ACE-inibitore (enalapril). I pazienti vennero seguiti dal punto di vista dell’ efficienza sessuale per 4 anni: all’ inizio dello studio circa il 14% presentava un problema di questo tipo, ma nel prosieguo il gruppo sottoposto alla terapia diuretica dimostrava un più evidente effetto sfavorevole (incidenza 2 volte maggiore) rispetto alle altre terapie.

Se questo è il principale risultato dello studio, confermato anche da revisioni della letteratura (Arch. Int. Med. 154: 730-6, 1994), è anche vero che la terapia diuretica rappresenta uno dei capisaldi del trattamento farmacologico dell’ ipertensione arteriosa: un compromesso accettabile può essere quello di provare a sospendere il diuretico, se si sospetta che sia alla base di una riduzione dell’ efficienza sessuale. Se la sospensione ripristina un soddisfacente rendimento, è evidentemente consigliabile sostituire il diuretico con altro farmaco anti-ipertensivo, mentre nel caso di un mancato cambiamento della situazione può essere ripristinato il diuretico, con il consiglio di affrontare in maniera diversa il problema (il paziente è anche diabetico? Vasculopatico? Ha provato farmaci specifici per la disfunzione erettile?).

In questa lista di farmaci “sospetti” potremmo includere anche la clonidina, non più molto usato nel trattamento dell’ ipertensione lieve-moderata.

Al contrario, vi sono farmaci anti-ipertensivi che migliorano la “performance” sessuale nel maschio? Qui si entra in un terreno ancora ricco di incertezze, anche se alcuni studi sufficientemente ben pianificati sembrano evidenziare risultati favorevoli con due farmaci: doxazosina e losartan.

Il primo ha mostrato un più evidente effetto migliorativo sulla disfunzione erettile rispetto agli altri farmaci valutati nello studio TOMHS già citato. La doxazosina appartiene inoltre alla famiglia degli a-bloccanti, farmaci ormai di uso ben stabilito nell’ ipertrofia prostatica benigna. E’ probabile che esista un’ associazione tra tale patologia e la disfunzione erettile e, almeno in un recente studio (Br. J. Urol. 87: 192-200, 2001), la doxazosina si è rivelata in grado di migliorare le funzioni sessuali in pazienti con ipertrofia prostatica benigna. Una parola di cautela va comunque spesa a questo punto contro l’ uso indiscriminato di questo farmaco, soprattutto nella persona anziana: in alcuni casi è stato dimostrato infatti un peggioramento del compenso cardio-circolatorio (si veda lo studio ALLHAT sulla rivista JAMA 283: 1967-75, 2000).

Il losartan è invece un antagonista dei recettori per l’angiotensina II (famiglia detta dei “sartani”, già presentata in un articolo precedente su clicMedicina) ed è stato valutato in un unico ma estremamente favorevole studio clinico in 82 pazienti con ipertensione arteriosa e disfunzione erettile (Am. J. Med. Sci. 321: 336-41, 2001). Ancora una volta le conclusioni raggiunte dai ricercatori andranno confermate con studi più ampi ed articolati, anche se non può essere trascurato il buon profilo di sicurezza generale dei sartani.

In definitiva è opportuno che il medico riesca a conquistare la fiducia del paziente al fine di permettere una franca discussione sugli eventuali problemi di disfunzione erettile. Tali problemi potranno essere preesistenti alla terapia anti-ipertensiva o essere precipitati da scelte farmacologiche sbagliate: l’ “offerta” di farmaci per la cura dell’ ipertensione arteriosa è così ampia che il medico di solito riuscirà a trovare la combinazione terapeutica quanto meno non dannosa alla funzione erettile.

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