Introduzione
Il miglioramento delle metodiche di indagine associato alla positiva
esperienza chirurgica in termine di ottimi risultati conseguiti in
relativo breve lasso temporale ha permesso di far crescere di molto e
con ritmi diventati vertiginosi negli ultimi anni, l’indicazione al
trattamento chirurgico, anche in età avanzata, della lesione della
cuffia dei rotatori di spalla.
Finalmente spero sarà abbandonato l’abusato termine di “periartrite”
sotto cui venivano accomunati i disturbi di tipo prevalentemente
degenerativo/infiammatorio della spalla.
L’affermarsi di tecniche artroscopiche prima sul versante diagnostico e
poi su quello chirurgico ha dato nuovo impulso ad una sorta di nuova
anatomia funzionale per arrivare ad individuare strutture cardine per il
buon funzionamento della spalla che devono essere indagate con una
diagnostica di immagine fine e mirata al fine di confermare il dato
clinico e permettere al chirurgo una corretta indicazione al
trattamento.
L’interventismo nella chirurgia di spalla, convenzionale piuttosto che
artroscopica o in miniinvasività, oltre che dai buoni risultati , è
alimentato anche dai brevi tempi di degenza e dalla bassa incidenza di
complicazioni postoperatorie. Inoltre sono in netto aumento le
possibilità di operare in anestesia locoregionale che associata ad una
blanda sedazione farmacologica permetterà in breve tempo di operare la
spalla in regime di Day Surgery.
Trattamento chirurgico della lesione della cuffia dei rotatori
Note di anatomia : La cuffia dei rotatori è costituita dall’insieme dei
tendini che permettono l’ampio grado di libertà di movimento tipico
della spalla. Come una cuffia ricopre la testa così l’insieme di questi
quattro tendini ricopre e riveste la testa omerale. Specie nei movimenti
di elevazione della spalla i tendini della cuffia stabilizzano la testa
omerale “centrandola” nella glena scapolare opponendosi così alla forza
del muscolo deltoide che tenderebbe a spostare verso l’alto la testa
omerale (Figura 1). Il ruolo dei tendini della cuffia dei
rotatori diventa quindi sia di motore attivo, insieme al deltoide, sia
di stabilizzatore passivo.
Figura 1: Ampio grado di
libertà di movimento della spalla garantito dalla azione di motore
attivo e stabilizzatore passivo dei tendini della cuffia dei rotatori
Questo fa ben comprendere come una lesione a carico della cuffia sia in
grado di alterare profondamente ed in maniera ingravescente il normale
movimento della spalla.
E’ opportuno ricordare che nel soggetto anziano quasi mai la lesione e’
conseguenza di un trauma quanto di una usura eccessiva delle porzioni di
cuffia più sollecitate. Condizioni anatomiche di restringimento dello
spazio entro cui sono obbligati a scorrere i tendini, durante il normale
uso funzionale della spalla, sono capaci di creare una situazione
reattiva infiammatoria locale caratterizzata dal dolore.
Se si compensa solo il sintomo dolore senza rimuovere le cause si apre
la strada ad un peggioramento dell’usura tendinea che conduce
inevitabilmente alla lesione degenerativa ingravescente della cuffia dei
rotatori.
Note di sintomatologia
Le lesioni di cuffia interessano una popolazione di solito senile a
partire dalla sesta decade di vita senza evidente preferenza di sesso.
Tipica è la storia di ripetute crisi algiche, etichettate come
periartrite e trattate con infiltrazioni steroidee, che specie nelle ore
notturne disturbano il paziente con progressiva limitazione dei
movimenti di elevazione della spalla. Classica è la difficoltà riferita
nel pettinarsi o nel togliersi la giacca quando si deve combinare il
movimento di elevazione con quello di rotazione esterna.
La valutazione clinica permetterà un approfondimento diagnostico che si
basa sull’esame radiografico integrato da ecografia ed eventuale
risonanza magnetica.
Come si stanno “formando” chirurghi con esperienza più selettiva nei
confronti della spalla e dell’arto superiore in genere così stiamo
assistendo alla formazione di una categoria di radiologi “dedicati “ al
muscoloscheletrico ed alla spalla in particolare.
Considerata la complessa anatomia funzionale della spalla penso che a
breve si andrà a formare una categoria di fisioterapisti dedicati che
interfacciando con il chirurgo andranno nel postoperatorio a limitare i
compensi funzionali messi in opera dai pazienti per cercare, malgrado il
deficit di elevazione della spalla, di condurre una quasi normale vita
relazionale.
Note di trattamento chirurgico
Scopo del trattamento chirurgico è compensare il dolore cercando di
restituire il massimo della funzione. L’intervento si prefigge anche di
evitare il peggioramento delle altre strutture tendinee limitrofe
diminuendo condizioni locali di attrito. Ne consegue che una volta fatta
diagnosi di lesione di cuffia prima si opera e più esistono possibilità
di ottenere un buon risultato.
L’intervento può essere eseguito in artroscopia cioè interamente a cielo
coperto o con accessi convenzionali limitati. La miniinvasività nel caso
di accesso convenzionale si traduce oltre che in una cicatrice la più
breve ed estetica possibile, soprattutto in una condotta chirurgica di
risparmio delle strutture anatomiche fondamentali per la funzione che
permette di far iniziare immediatamente il movimento con tempi
riabilitativi assolutamente sovrapponibili alle tecniche unicamente
artroscopiche.
Quando la lesione di cuffia è inveterata si ha una retrazione del
moncone tendineo verso il ventre muscolare che, non più sollecitato
funzionalmente, andrà incontro ad una degenerazione con netta
diminuzione delle capacità contrattili e trasformazione del tessuto
muscolare in tessuto fibroadiposo. Questa situazione comporta sia una
difficoltà intraoperatoria nel compensare la retrazione tendinea per
cercare di reinserire nel punto originario il tendine sia una scarsa
efficienza della unità muscolotendinea eventualmente riparata per la
segnalata degenerazione fibroadiposa muscolare.
Preferisco nelle lesioni degenerative di cuffia utilizzare la tecnica
miniinvasiva con il così detto accesso in miniopen che permette una
riparazione il più vicino possibile all’anatomia con rispetto della
componente biologica riparativa dei tendini. Con accesso cutaneo di
circa tre cm specie su soggetti magri si arriva sulla cuffia facendosi
strada tra deltoide anteriore e medio (Figura 2).
Figura 2: La linea continua rappresenta l’accesso cutaneo,
quella tratteggiata l’accesso fra deltoide medio ed anteriore; a destra
si nota l’area della testa omerale, denudata dalla lesione della cuffia,
indicata con l’asterisco
Dopo aver rimosso la borsa sierosa infiammata si procede ad aumentare lo
spazio occupato dalla cuffia tra acromion e testa dell’omero con
l’asportazione contenuta della parte inferiore dell’acromion quando
questo, curvato quasi ad uncino, restringe lo spazio subacromiale.
Questo tempo chirurgico, quasi sempre necessario, permette di diminuire
quei fenomeni di attrito che hanno provocato nel tempo l’usura della
cuffia (Figura 3).
Figura 3: A sinistra, rimozione della borsa sierosa
degenerata ed infiammata; a destra spazio subacromiale liberato grazie
all’ asportazione contenuta della parte inferiore dell’acromion
Giunti sulla cuffia si fa un bilancio di lesione e delle possibilità
riparative cercando di valutare l’entità della retrazione presente e
quanto questa persista dopo opportune manovre di sbrigliamento per
cercare di recuperare al più possibile tessuto tendineo, di difficile
esecuzione in artroscopia.
Il concetto che guida il chirurgo è quello di non eseguire reinserzioni
chirurgiche in tensione in quanto gravate da una alta incidenza di
fallimento. Si traccia e si ricava dunque in prossimità della originaria
inserzione tendinea una sorta di trincea ossea in cui far arrivare i
lembi di cuffia sottesi a fili di sutura idonei (Figura 4).
Figura 4: Reinserzione tendinea su trincea ossea in
prossimità dell’originaria inserzione
In questa maniera si riuscirà ad ottenere una ampia superficie di
contatto tra tendine ed osso che garantisce sia meccanicamente sia
biologicamente una evoluzione favorevole della reinserzione. Nelle
lesioni degenerative di cuffia infine si determina sempre una
instabilità del tendine del capo lungo del bicipite nel solco anatomico
tra le due tuberosità della testa omerale; questo determina una
condizione dolorosa che giustifica come atto chirurgico complementare il
distacco del tendine dalla sua inserzione alla glena scapolare quando
l’età del soggetto e le condizioni anatomiche locali lo indichino
(Figura 5).
Figura 5: Isolamento del tendine del capo lungo del
bicipite brachiale, che appare degenerato, e suo distacco con successiva
rifinitura con bisturi elettrico
Trattamento postoperatorio
Basilare è considerare la spalla, intesa come insieme di più
articolazioni, non come complesso articolare isolato quanto integrata
insieme al gomito, polso e mano nella funzione dell’arto superiore.
La rieducazione dovrà infatti considerare sempre complessivamente l’arto
superiore piuttosto che singoli distretti di esso. Fondamentale è una
tecnica chirurgica che non offenda i tessuti più nobili da un punto di
vista funzionale e che elimini le fonti anatomiche di dolore. Da ciò
deriva il rispetto massimo per il muscolo deltoide, l’asportazione
accurata della borsa sottoacromiondeltoidea, il distacco del tendine del
bicipite, l’asportazione di lembi peduncolati di cuffia rimasti inseriti
perifericamente.
La rieducazione inizia il giorno stesso dell’intervento eventualmente
integrata con farmaci contro il dolore e sarà prevalentemente passiva o
autoassistita nel primo periodo postoperatorio stabilito in base al tipo
di lesione e alla qualità della eventuale reinserzione. Una cuffia
reinserita con tecnica miniopen o artroscopica non può essere
sollecitata in maniera attiva nei primi due mesi postoperatori. Nel
frattempo però la rieducazione deve garantire una libertà articolare di
tutte le articolazioni della spalla ed un uso funzionale corretto dei
gruppi muscolari coinvolti sia nel fisiologico movimento sia negli
eventuali compensi funzionali sfruttati dai pazienti per riuscire almeno
parzialmente ad elevare l’arto superiore in presenza di lesione di
cuffia.
Nel post operatorio non è indispensabile l’uso di un tutore, quanto
evitare nei primi trenta giorni movimenti attivi del cingolo scapolare,
grazie al contenimento dato da un bendaggio di maglia elastica. È
fondamentale invece la mobilizzazione passiva in tutti i piani
articolari, esclusa la extrarotazione, con l’aiuto dell’altro braccio in
autoassistenza o con la collaborazione di un'altra persona. Tale
mobilizzazione deve iniziare nelle prime ore post operatorie, malgrado
l’eventuale sintomatologia algica presente, per elasticizzare al massimo
i tessuti ed impedire fenomeni aderenziali.
Dopo i primi trenta giorni inizierà una fase rieducativa caratterizzata
dall’inizio del movimento attivo e graduale dell’arto superiore,
iniziando con l’elevazione contro gravità a soggetto supino per
conseguire una graduale articolarità completa in tutti i piani.
I risultati nel trattamento delle lesioni massive di cuffia su base
degenerativa sono ottenuti e garantiti nell’immediato post operatorio
sul dolore e sul guadagno funzionale articolare, mentre il recupero
della forza in elevazione sopra la linea dell’orizzonte necessita di
maggior tempo riabilitativo.
Dottor Maurizio Rubino
Specialista in Ortopedia e Chirurgia della Mano
Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino
Genova
m.rubino1956@libero.it
