La depressione è una delle patologie psichiche più frequenti in adolescenza. La valutazione diagnostica di questa malattia non è però semplice. Gli studi epidemiologici in questo campo sono a tutt’oggi scarsi e giungono a conclusioni contrastanti ma soprattutto risentono della mancata standardizzazione dei metodi di valutazione derivante dai criteri diagnostici utilizzati. La difficoltà nell’inquadramento diagnostico è anche in relazione al fatto che il quadro psicopatologico della depressione riscontrabile nell’adulto è raramente presente nell’adolescente e comunque appare spesso più sfumato.
Negli ultimi anni si è riscontrato un incremento dei disturbi depressivi nell’infanzia e nell’adolescenza; prevalgono nel sesso femminile ed esordiscono sempre più precocemente spesso con sintomi di vaga e mal definita ansietà. Se la depressione nell’adulto è caratterizzata da sentimenti di colpa e dall’angoscia melanconica mattutina, la sintomatologia della depressione in adolescenza è invece polimorfa con sintomi non specifici; sono spesso presenti lamentele somatiche, ritiro sociale, irritabilità, disforia, comportamenti aggressivi, abuso di sostanze e tentativi di suicidio (più frequenti rispetto all’adulto); è importante quindi tenere presente che a quest’età le lamentele somatiche, le preoccupazioni per il corpo o i disturbi comportamentali possono essere espressione mascherata di un quadro depressivo.
E’ però fondamentale distinguere uno stato depressivo patologico dai sentimenti depressivi che appartengono allo sviluppo normale dell’adolescente. Alcuni adolescenti infatti, di fronte ai cambiamenti legati al rapporto con il proprio corpo in crescita, alla relazione con i coetanei e con i genitori vanno incontro a ciò che Laufer definisce breakdown evolutivo, “una spaccatura tra il corpo fisicamente maturo ed il sentirsi passivi di fronte alle esigenze che dal corpo provengono, una frattura nel processo di integrazione dell’immagine del corpo fisicamente maturo rispetto alla rappresentazione che si ha di sé.” (1975).
L’umore depresso dell’adolescente non affetto da depressione è intermittente, fluttuante e altamente sensibile a modificazioni della situazione ambientale. L’adolescente depresso invece non è sempre in grado di esprimere verbalmente il proprio malessere, è spesso ed in maniera persistente irritato, arrabbiato, lamentoso o cronicamente preoccupato per la sua salute fisica, appare annoiato, nervoso, oppositivo nei confronti degli adulti (soprattutto i genitori), spesso ha un calo del rendimento scolastico (Ferrigno-Marcenaro 2005) e tale sintomatologia non risente specificamente di cambiamenti del contesto sociorelazionale.

La prescrizione di farmaci psicotropi ai minori comporta sempre problemi di ordine etico e legale.
L’uso di antidepressivi di ultima generazione (sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram) nell’infanzia e nell’adolescenza, in attesa di studi e valutazioni più accurate e protratte nel tempo, richiede un’estrema cautela. Il bilancio rischio-beneficio è ancora poco chiaro. Per molti ricercatori e clinici questi farmaci sembrano non essere efficaci per il trattamento della depressione nei bambini e nei giovani adolescenti tanto da essere controindicati per i pazienti sotto i 18 anni. Anche per i ragazzi che hanno 18 anni il rapporto rischio beneficio è favorevole solo nei casi in cui la diagnosi è di disturbo depressivo maggiore. Dati provenienti da sperimentazioni cliniche condotte in pediatria ipotizzano che gli SSRI determinerebbero un’attivazione negativa con aumento del rischio di “attitudine al suicidio” (idea o desiderio di suicidio, tentato suicidio, suicidio). Sono quindi necessari ulteriori studi a lungo termine, di durata sufficiente a rilevare rischi e benefici, per valutare la reale efficacia di questi farmaci nella popolazione giovanile.
Quando prescrivere allora un antidepressivo in adolescenza? Diremmo il meno possibile, con cautela e soprattutto dopo aver messo in atto tutte le strategie terapeutiche che riguardano il paziente, il contesto ambientale in cui il giovane vive, la famiglia; prima ancora della prescrizione o meno del farmaco si pone quindi il problema di una giusta diagnosi e di una conseguente adeguata presa in carico che necessita di competenze specifiche ed esperienza clinica proprio perchè differenziare un episodio depressivo o un generico disturbo dell’umore da patologie diverse o da stati transitori di tensione talora non è semplice.
Le depressioni lievi o reattive, le sindromi ansiose, la sintomatologia depressiva del giovane con struttura borderline di personalità (la diagnosi di disturbo borderline di personalità, seguendo la classificazione DSM IV, è possibile solo dopo i 18 anni di età) non trovano indicazione all’utilizzo di terapie farmacologiche ma necessitano dell’utilizzo di strategie di intervento diversificate di tipo psicoterapico o psicopedagogico associate ad un intervento sul contesto familiare. Mai si dovrebbe utilizzare farmaci al posto di altri interventi considerando la prescrizione farmacologia come una “scorciatoia” per evitare interventi più complessi. Anche quando è indicata la prescrizione farmacologia è importante ricorrere ad interventi combinati con la prescrizione simultanea di farmacoterapia e psicoterapia nei casi gravi, valutando inoltre la possibilità di un intervento di sostegno sulla famiglia.
L’associazione del farmaco alla psicoterapia nei casi di grave depressione con inibizione del comportamento e dell’emotività può migliorare l’espressione delle emozioni e dei sentimenti e rinforzare l’alleanza terapeutica.
Gli orientamenti teorici oggigiorno prevalenti comprendono la psicoterapia psicodinamica breve, la terapia cognitiva, la psicoterapia interpersonale.
Per quanto concerne l’approccio psicoterapico possono essere utili interventi brevi e limitati nel tempo. Un numero limitato di colloqui può sbloccare un arresto maturativo e risolvere una sintomatologia transitoria, o aprire la strada, qualora vi sia l’indicazione, ad una psicoterapia di durata più protratta. Il numero limitato di colloqui favorisce l’alleanza terapeutica che rappresenta uno degli obiettivi della terapia e salvaguarda l’adolescente dal timore di una dipendenza angosciante e regressiva. Un approccio specifico deve essere messo in atto in situazioni di depressione in pazienti giovani con una organizzazione borderline di personalità: la sintomatologia è caratterizzata da instabilità emotiva, insoddisfazione e noia cronica, discontinuità relazionale, sentimenti di inadeguatezza, vissuti di instabilità e di vuoto, difficoltà a modulare gli stimoli esterni ed interni con tendenza a condotte autolesive ripetute, comportamenti impulsivi ed autodistruttivi, abuso di sostanze (prevalentemente alcool). Questi pazienti traggono pochi vantaggi dalla prescrizione di antidepressivi che anzi possono accentuare la disforia e l’impulsività. Sono invece indicati in queste situazioni interventi terapeutici contenitivi normativi e coerenti oltre che a interventi sul contesto ambientale, prevalentemente su quello familiare; solo in casi particolarmente gravi può essere preso in considerazione l’utilizzo di farmaci stabilizzatori dell’umore. Il medico deve considerare il significato della prescrizione e della somministrazione del farmaco per il ragazzo, la famiglia, la scuola, il gruppo di coetanei; chi prescrive il farmaco è comunque oggetto di importante investimento transferale e si iscrive inevitabilmente nel registro fortemente ambivalente della dipendenza nei confronti dei genitori e, come polo opposto, nella ricerca di autonomia da questi (Ferrera).
Nel bambino e nell’adolescente è indispensabile, ancor più che nell’adulto, un’attenta valutazione diagnostica e un’accurata anamnesi, è indispensabile tenere conto scrupolosamente dell’età del ragazzo e del significato che assume il farmaco nella relazione con il paziente e con i genitori. E’ importante responsabilizzare, per quanto possibile, il giovane paziente e contemporaneamente informare i genitori sulle proprietà del farmaco, sulla sicurezza ed efficacia e sui possibili effetti collaterali. Il consenso dei familiari alla prescrizione della terapia psicofarmacologica per il figlio è fondamentale rispetto all’accettazione od al rifiuto di questa. Bisogna tenere in considerazione che la prescrizione farmacologia può mascherare interazioni genitore-figlio altamente conflittuali e contraddittorie. Molti adulti tendono infatti ad utilizzare farmaci per controllare o eliminare comportamenti problematici anziché considerare strategie terapeutiche più lunghe e difficili ma spesso più efficaci.
Molti autori raccomandano comunque come prima scelta un approccio psicoterapico. Per molti adolescenti che si trovano in una condizione di crisi transitoria o di sofferenza mentale suggestiva di un quadro più importante e quindi connessa a dinamiche patologiche e traumi più antichi, la presa in carico con un numero limitato di colloqui può essere sufficiente a ricompattare un’eventuale frattura ed a prevenire un disagio più grave con il rischio, a questo connesso, di una strutturazione psicopatologica. (Laufer 1975)
Va sempre valutato con estrema cura il rapporto tra tollerabilità ed efficacia del farmaco e dunque il beneficio reale che ci si può attendere dal trattamento. Prima di prescrivere farmaci è necessario valutare se i cambiamenti sperati non possano essere ottenuti anche attraverso altri tipi di intervento ed inoltre è opportuno tener conto del fatto che il farmaco può determinare interferenze nei cambiamenti spontanei del processo fisiologico dell’adolescenza (Bracconier) ed inoltre aggravare lo stato di allarme cenestesico in relazione al vissuto di minacciosità che i cambiamenti corporei possono indurre (Ferrigno-Marcenaro 2005). In ogni caso, ripetiamo, non si deve usare mai farmaci come trattamento unico ma è assolutamente indispensabile integrare l’intervento farmacologico (quando realmente necessario) con quello psicoterapico.