“La storia siamo noi”. E’ senza timore di essere presuntuosi che infettivologi, immunologi ed epidemiologi italiani degli ultimi 20 anni possono riconoscersi nel titolo di questa bella canzone “cult” di Francesco De Gregori. “La storia” è quella dell’AIDS, iniziata quasi 25 anni fa e, dal punto di vista della ricerca scientifica, senza precedenti. Per nessuna altra malattia nella storia dell’umanità le conoscenze e i progressi si sono accumulati così rapidamente. Purtroppo, però, fino ad oggi non ci sono vincitori nella guerra all’AIDS: i farmaci a disposizione sono molto potenti ma non in grado di eradicare l’infezione e di impedire al virus di evolvere per sottrarsi al loro effetto. Inoltre sono troppo costosi per i milioni di persone infette da HIV nei Paesi poveri. Le Campagne di prevenzione incontrano enormi difficoltà culturali e religiose, e il vaccino, l’unica arma che potrebbe prevenire il diffondersi dell’infezione, appare sempre più lontano. La storia dei progressi scientifici, nel campo dell’HIV/AIDS, è strettamente intrecciata con quella della povertà e della discriminazione sociale. Ripercorriamone insieme le tappe principali.

1981
Nella città di New York si verificano almeno 8 casi di un raro tumore, il sarcoma di Kaposi, tutti caratterizzati da un’elevata gravità e dal fatto di colpire uomini omosessuali. Contemporaneamente, i Centers for Disease Control (CDC) americani registrano un aumento improvviso dei casi di polmonite da Pneumocystis carinii, un’infezione cosiddetta “opportunistica” perché si manifesta quasi esclusivamente in presenza di un grave deficit immunologico. Questa data viene abitualmente identificata come “l’inizio dell’AIDS”. Ancora non si sa niente, però, sulle cause di questo fenomeno, anche se si pensa subito a una malattia infettiva e si comincia a diffondere il timore del contagio; ben presto emerge che un’altra popolazione, oltre a quella degli omosessuali, è a rischio: nel dicembre del 1981 viene segnalato il primo caso di P.carinii in un tossicodipendente. Contemporaneamente, appare chiaro che non si tratta di un fenomeno limitato agli Stati Uniti: un nuovo caso viene osservato in Gran Bretagna.

1982-83
Nel tentativo di dare un nome a questa nuova malattia, vengono coniate terminologie diverse: nel mese di agosto si parla per la prima volta di AIDS, abbreviazione di “Acquired Immune Deficiency Syndrome”, mentre francesi e spagnoli preferiscono utilizzare il termine “SIDA”. E’ comune, però, la consapevolezza che si tratta di una condizione acquisita e trasmissibile e caratterizzata da una profonda depressione del sistema immunitario. Nascono le prime organizzazioni di volontari e attivisti. La comparsa di un grande numero di nuovi casi tra gli emofilici e la nascita di bambini malati da mamme infette permette di scoprire altre due vie di trasmissione della sindrome: attraverso il sangue e gli emoderivati, e da madre a figlio. Si capisce presto che si tratta di una pandemia (oltre 2800 i casi riportarti negli USA al primo meeting organizzato dal WHO) e che in Africa centrale le vittime sono numerosissime. L’AIDS africana ha un nome significativo: slim disease, ed appare legata a una trasmissione diversa, per via eterosessuale. Il maggio 1983 è una data storica: Luc Montagnier e i suoi collaboratori dell’Istituto Pasteur di Parigi affermano di aver isolato un nuovo virus che essi ritengono essere la causa dell’AIDS. La notizia non riceve molta attenzione ma un campione del nuovo virus viene inviato ai CDC. Dopo qualche mese il virus viene denominato LAV (Lymphoadenopathy-associated virus), la scoperta viene brevettata e un campione di LAV viene inviato al National Cancer Institute di Bethesda, USA. Le incertezze sulle modalità del contagio contribuiscono alla diffusione della psicosi: a San Francisco, dove l’AIDS miete vittime tra la popolazione gay, la polizia fornisce guanti e maschere speciali ai funzionari che hanno contatti con casi sospetti della malattia.

1984
Nel mese di aprile le autorità sanitarie americane annunciano che il dr Robert Gallo del National Cancer Institute ha isolato il virus dell’AIDS, lo ha identificato come appartenente alla famiglia dei retrovirus, e lo ha chiamato HTLV-III. Presto sarà commercializzato un test diagnostico, e nell’arco di due anni sarà disponibile un vaccino. Appare subito chiaro che LAV e HTLV-III sono probabilmente lo stesso virus e che enormi interessi economici daranno presto vita a una grossa battaglia scientifico-legale per l’attribuzione della “paternità” del virus dell’AIDS. La malattia continua a mietere vittime: oltre 8000 casi in Europa e negli Stati Uniti, più della metà deceduti.

1985
Aumentano le evidenze scientifiche che dimostrano l’identità di HTLV-III e LAV. Intanto l’FDA autorizza la commercializzazione del primo test diagnostico per la diagnosi di AIDS, basato sul riconoscimento di anticorpi anti LAV/HTLV III. La prima importantissima applicazione è lo screening dei donatori di sangue. Ad aprile si svolge ad Atlanta la prima Conferenza Internazionale sull’AIDS. Tre i temi di maggiore discussione:il nuovo test diagnostico, la situazione nel mondo, la trasmissione eterosessuale. Si decide di dare inizio a un intervento concertato su scala mondiale. Intanto si rinforza il significato socio-culturale della malattia: mentre gli emofilici sono le “vittime innocenti”, gay e tossicodipendenti diventano responsabili di aver introdotto e diffuso la malattia. I CDC rivedono la definizione originale di AIDS, formulata nel 1982, aggiungendo alcune condizioni specifiche e la necessità della positività del test anticorpale per la diagnosi. La morte dell’attore Rock Hudson, prima vittima illustre dell’AIDS, porta alla ribalta del grande pubblico la problematica della malattia. Alla fine del 1985 l’Istituto Pasteur promuove un’azione legale contro il National Cancer Institute rivendicando la paternità della scoperta del virus e, di conseguenza, le royalties derivanti dalla vendita del test diagnostico.
La prima segnalazione di trasmissione attraverso l’allattamento fornisce ulteriori informazioni sulle modalità di contagio; contemporaneamente, il primo caso di AIDS in Cina dimostra che la malattia è ormai diffusa in tutto il mondo.

1986
Mentre continua la guerra legale sulla paternità della scoperta del virus tra francesi e americani, nel maggio del 1986 il Comitato Internazionale per la Tassonomia dei Virus decide che vengano abbandonati sia il nome LAV che HTLV-III e che il nuovo virus sia chiamato HIV (Human Immunodeficiency Virus). Una grande speranza per i milioni di sieropositivi nasce quando sul New England Journal of Medicine vengono pubblicati i risultati del primo trial clinico in cui l’azidotimidina (AZT), un farmaco sintetizzato nel 1964 per le sue potenzialità antitumorali e successivamente abbandonato perché inefficace, appare in grado di rallentare il decorso della malattia: il riscontro di 19 morti nel gruppo trattato con placebo rispetto a un solo caso in quello trattato con AZT comporta l’automatica interruzione dello studio e la somministrazione a tutti del farmaco attivo. Sono quasi 40000, alla fine dell’anno, i casi di AIDS riportati al WHO.

1987
L’AZT viene registrata dall’FDA come primo antiretrovirale per il trattamento dell’AIDS e, quasi contemporaneamente, viene approvata la commercializzazione del primo test “Western Blot” che consente una maggiore specificità diagnostica. Nasce negli Stati Uniti ACT UP, la prima di numerose organizzazioni di attivisti che da allora in tutto il mondo lotteranno contro la discriminazione, per i diritti delle persone sieropositive e per un accesso il più ampio possibile ai farmaci. Il 31 marzo la controversia brevettuale tra Francia e USA viene conclusa con un accordo tra l’Istituto Pasteur e il National Cancer Institute: il primo accetta di porre fine alla battaglia legale in cambio delle royalties sui profitti derivanti dalla commercializzazione del test. Non viene definito chi è lo “scopritore” dell’HIV, ma appare chiaro che l’isolamento del virus è avvenuto in Francia almeno un anno prima che negli USA. Intanto, mentre nasce il mito del “paziente 0” , un assistente di volo franco-canadese che per primo avrebbe importato l’HIV nel Nord America, P. Duesberg pubblica la sua teoria secondo la quale l’HIV non sarebbe la causa dell’AIDS. Le stime sul futuro della pandemia sono drammatiche: secondo il WHO già 5-10 milioni di persone si sarebbero infettate nel mondo, e questo numero sarebbe destinato ad arrivare a 3 milioni nei prossimi 5 anni. In Italia nasce il “Progetto nazionale di Ricerca AIDS”, fortemente sostenuto dal Prof. G.B. Rossi dell’Istituto Superiore di Sanità, un esempio innovativo di finanziamento pubblico della ricerca no profit, che per anni permetterà agli scienziati italiani di essere competitivi in campo internazionale.

1988-89
Nasce il World AIDS Day, che sarà celebrato ogni 1 dicembre, e cresce la protesta degli attivisti che chiedono un maggiore accesso agli antiretrovirali. L’FDA annuncia nuove regole per accelerare l’approvazione dei farmaci anti HIV. Entra in commercio un aerosol di pentamidina, essenziale per il trattamento della polmonite da P.carinii. In agosto vengono pubblicati i risultati dello studio ACTG019, che dimostra la capacità dell’AZT di rallentare il decorso della malattia; in ottobre grazie a un “accelerated approval” diventa disponibile il secondo farmaco per l’infezione da HIV: la didanosina. Viene intanto registrato l’interferone alfa per il trattamento del sarcoma di Kaposi associato ad HIV. Da vari Paesi emergono notizie drammatiche: moltissimi bambini in Romania si sono infettati a causa di trasfusioni multiple e uso di aghi infetti; analoga situazione in Cina. Jonathan Mann, capo del Global Program per l’AIDS del WHO, si dimette per denunciare la limitatezza delle iniziative con cui il mondo sta rispondendo alla pandemia.

1990-91
Viene registrato un terzo antiretrovirale, la dideossicitidina (ddC), e uno studio osservazionale condotto in Rwanda e pubblicato sul New England Journal of Medicine conferma e rinforza l’importanza della trasmissione attraverso il latte materno. Tuttavia il WHO continua a raccomandare l’allattamento al seno, nei Paesi poveri, perché i rischi legati all’uso di acqua contaminata per diluire il latte superano il rischio di infettarsi con l’HIV.

1992-93
Nasce la terapia di combinazione per l’infezione da HIV/AIDS, con l’approvazione di AZT+ddC per i pazienti con infezione avanzata. Vengono isolati i primi ceppi di virus resistenti all’AZT, e si comincia a capire che la capacità dell’HIV di adattarsi e mutare sotto la pressione esercitata dai farmaci rappresenterà un enorme ostacolo al trattamento dell’infezione. Gli scienziati del NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases), guidati da A.Fauci, continuano a produrre dati fondamentali sull’immunopatogenesi dell’AIDS. Il loro articolo pubblicato su Nature, nel quale viene descritta la dinamica dell’infezione e la sua “attività” nei linfonodi anche durante la fase di latenza della malattia, rappresenta una tappa fondamentale per la ricerca futura nell’AIDS. A. Fauci continuerà negli anni a pubblicare risultati scientifici di estrema importanza su questo argomento, diventando uno dei 5 scienziati più citati nella letteratura scientifica mondiale.
Mentre la pandemia assume dimensioni catastrofiche (in Romania si stima che quasi 100000 bambini si siano infettati), gli scienziati scoprono che il virus sfugge al controllo del sistema immunitario annidandosi in “reservoirs” anatomici e cellulari, scarsamente accessibili ai farmaci, fin dalle primissime fasi dell’infezione. Vengono pubblicati i primi risultati dello studio Concorde, un grande trial anglo francese che sembra indicare l’assenza di vantaggi associati all’uso dell’AZT in un fase iniziale, asintomatica, della malattia. I dati suscitano una grande discussione nel mondo scientifico, ma si capirà in seguito che il punto debole dello studio è rappresentato dall’uso dell’AZT in monoterapia, che verrà ben presto abbandonato.
I CDC rivedono la definizione di AIDS ampliando la lista delle infezioni opportunistiche indicative di malattia, e aggiungendo il criterio dei CD4 inferiori a 200. Gli Uffici regionali europei del WHO, però, non concordano su questo secondo criterio. Europa e USA manterranno posizioni distinte su questo punto.
Nasce UNAIDS.
Un quarto antiretrovirale, la lamivudina (3TC) è autorizzato per uso “compassionevole” nei soggetti che non rispondono alle altre terapie.
Alla fine del 1993 si stima che 2,5 milioni di persone nel mondo abbiano l’AIDS.

1994
La rivista Lancet pubblica i risultati di un grande studio europeo sulla trasmissione madre-figlio dell’HIV, che dimostra la possibilità di dimezzare il tasso di trasmissione praticando il taglio cesareo a scopo preventivo. Sempre sullo stesso argomento, nelle pagine del New England Journal of Medicine appaiono i risultati dello studio ACTG 076, che resterà un caposaldo nella profilassi della trasmissione materno-fetale dell’HIV, dimostrando che l’AZT, somministrata alle madri dal secondo o terzo trimestre di gravidanza e ai figli per le prime 6 settimane di vita, riduceva di circa due terzi il rischio di trasmissione. Da allora “lo 076” è il regime di riferimento per tutti gli studi sulla prevenzione della trasmissione verticale dell’HIV.

1995
La scienza di base e quella clinica avanzano molto velocemente: mentre aumentano le conoscenze sulla dinamica della replicazione virale e sugli effetti dell’HIV sul sistema immunitario, vengono pubblicati altre due studi di grande rilievo: lo studio Delta, condotto in Europa e Australia, e l’ACTG 175, tutto americano. In entrambi, gli effetti della combinazione di AZT e ddI o ddC sono stati valutati non solo su marker di laboratorio, ma su endpoint clinici, come sintomi e sopravvivenza. In entrambi, la combinazione di due antiretrovirali è risultata significativamente più efficace della monoterapia con AZT. Anche in campo epidemiologico emergono nuove evidenze, come l’enorme impatto che l’infezione da HIV ha e avrà sulle donne: nell’autunno del 1995 si stima che il numero di donne in età fertile (e quindi potenzialmente trasmettitrici) che hanno contratto l’infezione sia pari a 7-8 milioni. In campo farmacologico, la scoperta di una nuova classe terapeutica, gli inibitori della proteasi dell’HIV, è destinata a cambiare la storia della terapia dell’AIDS. L’FDA approva a tempi di record la registrazione del primo di questi nuovi farmaci, il saquinavir.

1996
Altri due eventi favoriscono l’ottimismo e alimentano le speranze di cura: la registrazione della nevirapina, prototipo di un’ulteriore classe di farmaci anti-HIV, gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa, caratterizzati da un diverso meccanismo di azione rispetto agli analoghi nucleosidici. Più o meno simultaneamente, lo sviluppo di un test di laboratorio per la misurazione della “carica virale”, cioè della quantità di HIV RNA nel plasma, rappresenta un progresso enorme per il monitoraggio della malattia e della risposta alla terapia. Grazie ai suoi studi sull’efficacia dei regimi terapeutici di combinazione, David Ho viene nominato “uomo dell’anno” dal settimanale Time, mentre i risultati dei nuovi trattamenti fanno coniare il termine “sindrome di Lazzaro” per i molti malati che vedono migliorare drammaticamente la loro qualità di vita. Cresce la speranza di poter eradicare la malattia.
Nuovi focolai di infezione, intanto, esplodono nell’Europa dell’Est, nell’ex Unione Sovietica, in India, Vietnam, Cambogia e Cina.

1997
Gli effetti dell’introduzione nei Paesi “ricchi” dei nuovi regimi terapeutici con 3 farmaci cominciano a delinearsi, e mostrano una netta diminuzione delle morti per AIDS e del numero di neonati infetti. Emergono gradualmente, tuttavia, anche alcune problematiche legate al trattamento antiretrovirale: la tossicità dei farmaci, la comparsa di resistenze virali e le difficoltà di aderenza dei pazienti a regimi così complessi per numero di somministrazioni giornaliere, di compresse/pillole da assumere e di interazioni con il cibo e gli altri farmaci.
Il trial ACTG 320, pubblicato sul New England Journal of Medicine, afferma in maniera inequivocabile la superiorità clinica di un regime con 3 farmaci, 2 analoghi nucleosidici (AZT/3TC) e un inibitore della proteasi (Indinavir), rispetto alla biterapia.
“Hit early, hit hard”: l’approccio terapeutico proposto dalle Linee Guida internazionali prevede una strategia aggressiva contro il virus, iniziando la terapia in una fase più precoce possibile e somministrando combinazioni farmacologiche potenti (la cosiddetta HAART).
Le cifre della pandemia aumentano vertiginosamente: UNAIDS ammette che le stime precedenti erano probabilmente sottovalutate e che calcoli più accurati suggeriscono la presenza di 30 milioni di infetti nel mondo. Siamo di fronte a un evento mai visto in precedenza, destinato a cambiare non solo il futuro delle nazioni colpite, ma anche lo sviluppo globale dell’umanità.

1998
Vengono pubblicati i primi dati statistici che dimostrano il drammatico declino della mortalità e morbilità da HIV nei Paesi in cui l’accesso alle terapie antiretrovirali è garantito. Il miglioramento è indipendente da sesso, razza, età e categoria di rischio. Continuano però a emergere le problematiche della tossicità da farmaci; particolarmente inquietante la comparsa di una sindrome poco nota, la lipodistrofia, che consiste in una redistribuzione del grasso corporeo, responsabile di un aspetto fisico particolare e facilmente riconducibile all’infezione da HIV.
Inizia negli USA il primo trial vaccinale, sponsorizzato dall’AIDSvax.
La 12a Conferenza Mondiale si svolge a Ginevra, ed è dominata da un clima di pessimismo. Nel mese di luglio, a San Francisco, viene descritto il primo caso di infezione da parte di un ceppo di HIV resistente ai farmaci più potenti. Si comincia a temere che anche per l’HIV possa accadere quanto successo per la tubercolosi: la diffusione di virus mutati che non rispondono alle terapie.
Viene registrato l’efavirenz, un altro farmaco del gruppo degli NNRTI.
L’Africa appare l’area geografica più colpita dalla pandemia da HIV, con il 70% di tutte le nuove infezioni concentrato nella regione sub-sahariana. In alcuni Paesi si stima che la prevalenza di sieropositività sia intorno al 25% della popolazione.

1999
Oltre a essere il centro della pandemia, l’Africa sembra esserne anche l’origine: le ricerche stabiliscono che il primo ospite dell’HIV è stato un particolare tipo di scimpanzé, un tempo molto comune nell’Africa Centro-occidentale, che avrebbe trasmesso la malattia all’uomo attraverso contatto il sangue infetto.
Ai problemi della povertà si aggiungono quelli dell’ignoranza e del pregiudizio: il Presidente Sud Africano Thabo Mbeki afferma che l’AZT è tossica e non va somministrata, mentre in altri Paesi, come l’Uganda, vengono intraprese campagne di screening e prevenzione. Inizia anche la grande battaglia per l’accesso ai farmaci nei Paesi poveri, che chiedono tagli dei prezzi alle multinazionali e deroghe alle normative internazionali sui brevetti, per ottenere le autorizzazioni a produrre e vendere i corrispettivi “generici” degli antiretrovirali.
Vengono pubblicati i risultati di uno studio che rivoluzionerà le strategie di prevenzione della trasmissione madre-figlio dell’HIV: lo studio HIVNET 012, condotto in Uganda, nel quale un regime semplice ed economico, basato sulla somministrazione di una dose di nevirapina alla madre all’inizio del travaglio e al bambino entro 72 ore dalla nascita, riduce il rischio di trasmissione perinatale di oltre il 40% a 14-16 settimane e 18 mesi, rispetto a una breve somministrazione di AZT (paragonabile a un placebo). I risultati suscitano enormi speranze, e il regime dell’HIVNET 012 viene adottato come “standard of care” nei Paesi poveri di risorse; iniziano ovunque programmi per la sua implementazione. Nei Paesi sviluppati, invece, è chiaro che la profilassi più efficace della trasmissione materno-fetale dell’HIV consiste nel somministrare una terapia HAART alle donne durante la gravidanza.
Nell’arco dell’anno, gruppi diversi di scienziati pubblicano una serie di articoli sul tema dell’eradicazione dell’HIV, dimostrando in maniera indipendente che nonostante il mantenimento di valori di viremia non misurabili, la replicazione virale continua a livelli molto bassi, e l’HIV si integra in maniera irreversibile in cellule a lunga vita, insensibili ai farmaci. Tramonta il sogno dell’eradicazione e si prospetta la necessità di dover proseguire il trattamento antiretrovirale per tutta la vita.
In questo contesto viene pubblicato su Lancet il caso del “paziente di Berlino”, una persona HIV+ che, avendo iniziato la terapia in una fase precoce dell’infezione, ha potuto poi sospenderla senza che si verificasse un rebound virale. Questo caso apre una nuova fase: quella delle interruzioni terapeutiche. Sotto forma di interruzioni strutturate o “vacanze terapeutiche”, medici e pazienti vogliono trovare un modo per sfuggire alla necessità di un trattamento cronico, poco maneggevole e associato ad importanti effetti collaterali. L’obiettivo degli scienziati, inizialmente, non è solo quello di alleggerire la terapia, ma è molto più ambizioso: l’ipotesi è che sospendendo i farmaci e inducendo un rebound virale, il paziente possa “autovaccinarsi” contro il proprio ceppo virale.

2000
Cambiano le caratteristiche dell’epidemia: per la prima volta in Gran Bretagna i nuovi casi di infezione sono più numerosi tra gli eterosessuali che tra gli omosessuali.
Nel mese di luglio la Conferenza Mondiale sull’AIDS si svolge, per la prima volta, in Africa, a Durban, e viene aperta ufficialmente dal Presidente sudafricano Mbeki, che nel suo discorso afferma che la causa dell’AIDS è la povertà, e la lotta all’AIDS è paragonabile a quella contro l’apartheid. Oltre 5000 scienziati di tutto il mondo firmano la “dichiarazione di Durban”, ribadendo che l’AIDS è causata dall’HIV e che tutti i sieropositivi hanno diritto ad essere curati. Nelson Mandela chiude la conferenza invitando scienziati e politici a uno sforzo comune. Qualche anno dopo Mandela annuncerà pubblicamente la morte per AIDS di suo figlio.

2001
La storia dell’AIDS si arricchisce di aspetti economici e legali. Si intensifica la lotta per l’accesso ai farmaci: la compagnia indiana Cipla è pronta a produrre farmaci antiretrovirali a costi bassissimi, mentre il Brasile viene minacciato di azioni legali dagli USA per la produzione di farmaci generici. Gli attivisti intraprendono un’azione contro il Governo sudafricano che si rifiuta di fornire gratuitamente la nevirapina alle gravide HIV+, e vincono la loro battaglia: parte un programma nazionale per la profilassi della trasmissione madre-figlio.
Il G8, riunito a Genova, decide di istituire il Global Fund, un fondo mondiale per finanziare la lotta alle tre malattie della povertà: AIDS, tubercolosi e malaria.
Il WHO pubblica le Linee Guida di terapia antiretrovirale per i Paesi in via di sviluppo.
Cominciano a emergere i primi dati sulla comparsa di resistenze alla nevirapina somministrata per prevenire la trasmissione materno-fetale: a 6 settimane dal parto, il 18% delle donne ha sviluppato resistenza alla nevirapina. Questi risultati, che verranno confermati da numerosi altri studi negli anni seguenti, suscitano e susciteranno grandi discussioni, fino a rappresentare la problematica centrale della profilassi della trasmissione materno-fetale. Si teme infatti che la diffusione dei regimi brevi possa associarsi alla diffusione della resistenza e, quindi, compromettere l’efficacia della nevirapina, se utilizzata nell’ambito di terapie antiretrovirali vere e proprie.

2002
Alla Conferenza mondiale di Barcellona vengono riportati alcuni risultati preliminari ottenuti con il primo di una nuova classe di farmaci antiretrovirali, gli inibitori della fusione: si chiama T20 e agisce a un livello “pre-cellulare” del ciclo dell’HIV, bloccandone l’ingresso nelle cellule. Queste scoperte suscitano grande entusiasmo, anche se appare evidente che le modalità di somministrazione (per via sottocutanea, due volte al giorno) limiteranno l’impiego di questo farmaco a pazienti che hanno sviluppato resistenza verso gli altri antiretrovirali.
Sempre a Barcellona, vengono riportati i risultati preliminari dello studio ACTG 384, un grande trial caratterizzato da un disegno complesso, che valuta 6 regimi HAART diversi. Due sono le principali conclusioni emerse: la combinazione AZT/3TC/efavirenz appare superiore a tutte le altre e diventerà il regime di riferimento; per quanto riguarda la componente nucleosidica, la combinazione d4T/ddI si rivela associata a una significativa tossicità e, quindi diventa di seconda scelta rispetto alle altre. I risultati dell’ACTG 384 influenzeranno profondamente il trattamento dell’infezione da HIV negli anni successivi.
Viene documentato il primo caso di superinfezione in una persona HIV+ che, dopo 2 anni dalla prima infezione, si è contagiata con una variante di HIV diversa dalla prima.

2003
Con 4 adulti su 10 che risultano infetti, lo Swaziland è la nazione al mondo con la più alta prevalenza di HIV.
Il WHO dichiara che il mancato trattamento di 6 milioni di persone con HIV/AIDS nei Paesi in via di sviluppo rappresenta un’emergenza sanitaria mondiale, e lancia un programma, il “3 x 5”, per garantire il trattamento antiretrovirale a 3 milioni di persone entro il 2005.
Nei Paesi sviluppati, crescono le segnalazioni di nuovi e gravi effetti collaterali associati alla terapia antiretrovirale e aumenta la consapevolezza dell’impossibilità di eradicare l’infezione. La strategia terapeutica “Hit early and hard” lascia il posto a una posizione più attendista: il trattamento antiretrovirale va iniziato non più quando i CD4 sono inferiori a 500, ma quando sono tra 200 e 350, individualizzando la decisione in base al valore dell’HIV RNA e alle caratteristiche del paziente.

2004-2005
La storia diventa attualità. Mentre da più parti si nutrono seri dubbi sulla realizzazione del programma “3 x 5”, l’AIDS continua a mietere vittime nei Paesi poveri. Le previsioni catastrofiche degli anni precedenti si rivelano fondate: 5 milioni di nuove infezioni nel 2003 (un numero mai raggiunto in precedenza) e, alla fine del 2004, 38 milioni di persone infette nel mondo. I giovani d’oggi, nei Paesi africani dove la prevalenza di HIV è superiore al 20% della popolazione, hanno un’attesa di vita di soli 49 anni, che in alcuni casi scenderà a 35 anni, se l’accesso alle terapie antiretrovirali non sarà garantito. Gli inibitori della fusione, capostipite il T20, vengono registrati in tutto il mondo, insieme a farmaci nuovi di classi già note, più maneggevoli e meno tossici dei loro predecessori. Intanto è attivissimo lo sviluppo di nuove molecole dirette contro target diversi nel ciclo replicativo dell’HIV: gli inibitori dell’integrasi, capaci di bloccare l’integrazione del virus nel DNA dell’ospite, gli inibitori del CCR5 e del CXCR4, disegnati per interferire con il legame virus-membrana cellulare, e altri composti come gli inibitori della maturazione, che bloccano la maturazione dei nuovi virioni.
Nei Paesi poveri, ormai definiti come “sud del mondo”, la terapia antiretrovirale resta però un sogno per pochi; gli sforzi si concentrano quindi sulla prevenzione della trasmissione madre-figlio dell’HIV (praticamente azzerata nei Paesi sviluppati), ben sapendo che si tratta di un compromesso, ma che rappresenta l’unica alternativa all’avanzamento della pandemia. Mentre si moltiplicano gli studi per trovare alternative valide al regime “HIVNET 012”, in realtà esso resta l’unico intervento perseguibile in moltissime aree geografiche, sul quale si concentrano risorse ed energie di molte organizzazioni internazionali e ONG locali.
Sono passati più di 20 anni e, dopo la strage degli anni ’80 e ’90, oggi di AIDS si parla meno, anzi si rischia di parlarne solo il 1 dicembre. Per questo il Global Fund lancia una Campagna di sensibilizzazione, volta ad accrescere i contributi economici da parte dei Governi di tutto il mondo per i suoi progetti assistenziali: somministrare in 5 anni antiretrovirali a 1,6 milioni di persone, offrire counselling e test a 52 milioni di persone, sostenere un milione di orfani. Ma anche la ricerca deve continuare senza sosta: guardando indietro, le acquisizioni sono state tantissime, ma molte domande aspettano una risposta.
Nella storia dell’AIDS, le scoperte della ricerca di base sono state rapidamente messe al servizio della ricerca clinica e della pratica medica: PCR, tecniche di sequenziamento e di bioinformatica, indagini genetiche, si sono rapidamente tradotte in strumenti per il monitoraggio delle terapie e per l’individuazione di nuovi regimi. Questa integrazione tra ricerca di base e ricerca clinica deve continuare.
In Italia, in particolare, questo significa continuare a far vivere quel Programma Nazionale di Ricerca che, dal 1987, ha permesso ai nostri scienziati di contribuire in maniera significativa a scrivere la storia scientifica dell’AIDS.