Anno II - n°15 - 10.12.2004 Pagine Nazionali

   


Il linfonodo sentinella

Lo svuotamento linfonodale ascellare ha rappresentato per lungo tempo la terapia standard per i pazienti con cancro della mammella. Lo stato istologico dei linfonodi ascellari rimane, infatti, il fattore prognostico più importante per la sopravvivenza. Inoltre, lo svuotamento ascellare garantisce un ottimo controllo loco-regionale della malattia. Circa il 30-40% delle pazienti senza linfonodi palpabili svilupperà una recidiva macroscopica ascellare se non trattate chirurgicamente, a prescindere dal trattamento chemioterapico adiuvante. Infine, un piccolo aumento della sopravvivenza in pazienti trattate con dissezione ascellare in studi prospettici randomizzati, non è mai stato statisticamente dimostrato.
Lo svuotamento ascellare è una operazione maggiore, e può provocare in una piccola ma reale percentuale di pazienti (5-20%) spiacevoli complicanze quali dolore, parestesie, linfedema. La percentuale di pazienti con cancro della mammella e positività dei linfonodi ascellari è in relazione diretta al diametro del tumore primitivo. Per la maggior parte delle pazienti che giungono alla nostra osservazione tale percentuale di rischio è dell'ordine del 20-30%. Ciò significa che in almeno il 70% dei casi lo svuotamento ascellare è oggi una operazione inutile e potenzialmente dannosa perchè effettuata su donne che non hanno metastasi ascellari.
Il razionale per la biopsia del linfonodo sentinella consiste nella conoscenza che il processo di metastatizzazione linfonodale nel cancro della mammella è un processo ordinato e progressivo. Pertanto, se siamo in grado di identificare il primo linfonodo sede di drenaggio di un particolare tumore, possiamo ottenere dall’analisi di questo le dovute informazioni prognostiche e terapeutiche, e soprattutto evitare, in caso di negatività, la inutile rimozione di un gran numero di linfonodi ascellari. Nel 1994 Giuliano et al (Ann. Surg 1994; 220: 391-340) hanno riportato per primi la loro esperienza con l'uso di un colorante vitale (il Blu di Evans) iniettato intorno alla sede del tumore primitivo per la ricerca del linfonodo sentinella nel cancro della mammella. La tecnica del mappaggio intraoperatorio è stata poi descritta con l'uso di radioisotopi (Tecnezio marcato) e l'ausilio di una sonda intraoperatoria a raggi gamma. La tecnica del mappaggio riesce in mani esperte ad identificare il linfonodo sentinella in più del 90% dei casi. L'uso di entrambe le metodiche sembra aumentare la percentuale di successo (Albertini et al: JAMA 1996; 276: 1818-22).
Quando identificato, la correlazione tra linfonodo sentinella e stato linfonodale reale della paziente è impressionante. Il valore predittivo in caso di negatività è intorno al 95%. Ciò significa che in una bassa percentuale di casi (circa il 5%) la tecnica del linfonodo sentinella può dare risultati falsamente negativi, e di questo le pazienti devono essere correttamente informate. Tuttavia, questo svantaggio può essere controbilanciato da una migliore stadiazione del linfonodo sentinella, in quanto lo studio dell’anatomo patologo con sezioni seriate e con l’immunoistochimica può portare alla identificazione di micrometastasi non valutabili con le tecniche convenzionali. Ciò avviene in circa il 10-20% dei casi.
La tecnica della biopsia del linfonodo sentinella è relativamente semplice. Pazienti con tumori della mammella di diametro inferiore ai tre centimetri e senza linfoadenopatia ascellare macroscopica, sono candidate a questo tipo di intervento. In pratica, alcune ore prima dell'intervento chirurgico la paziente si sottopone ad una linfoscintigrafia con iniezione di una minima quantità (0.3 – 0.8 mCi) di tecnezio marcato diluito in circa 1 cc di soluzione fisiologica sterile, intorno alla sede del tumore primitivo. Una scintigrafia con gamma camera viene effettuata nelle successive 2-3 ore per identificare e marcare sulla cute ascellare il linfonodo sentinella. In sala operatoria la procedura viene effettuata in anestesia locale con sedazione endovenosa. Dopo la tumorectomia, 2-3 cc di Blue di Evans vengono iniettati intorno alla cavità bioptica circa 10 minuti prima del tempo ascellare. Una piccola incisione trasversale ascellare della lunghezza di circa 3 cm. viene poi effettuata e la ricerca del linfonodo sentinella è direzionata dalla sonda a raggi gamma. L’identificazione di un linfatico colorato dal Blu di Evans risulta poi di notevole aiuto in una grande percentuale di casi, e viene utilizzato per arrivare al linfonodo sentinella.
II linfonodo sentinella viene quindi prelevato ed inviato per esame istologico estemporaneo. In caso di positività si procede allo svuotamento ascellare completo, cioè all’operazione classica. Altrimenti la paziente viene dimessa dopo essere stata trattata chirurgicamente con due piccoli interventi (la tumorectomia e la biopsia del linfonodo sentinella) eventualmente effettuati in anestesia locale e senza deturpazioni fisiche o funzionali. La tecnica del linfonodo sentinella sta rapidamente diffondendosi nel mondo, ed in molti centri oncologici di riferimento è divenuta la terapia standard nel cancro della mammella.





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