La decisione se proseguire con il trattamento incruento o consigliare la terapia chirurgica spetta al medico di comune accordo con il paziente. Rispetto a qualche anno fa soltanto, le possibilità chirurgiche attuali permettono di ampliare il panorama delle indicazioni, avendo a disposizione varie opzioni individualizzate sulle richieste dei pazienti e modulate sulle destinazioni d'uso della mano interessata.
Il trattamento chirurgico può avvalersi di tecniche di sostituzione protesica (in via di progressivo abbandono)di artrodesi (blocco chirurgico in "buona posizione"della TM) e di artroplastiche con interposizione tendinea. L'abbandono del tentativo di protesizzazione della TM nel trattamento chirurgico della rizoartrosi deriva dalla impossibilità di mantenere stabile nel tempo l'impianto,sia esso in silicone usato come spaziatore,sia esso costituito da materiali diversi e usato come impianto protesico nel senso stretto del termine. Il rationale della sostituzione protesica, basato sul mantenimento della normale articolarità, veniva dunque pagato in termini di risultati con un'alta percentuale di instabilità dolorosa degli impianti e conseguente difficile tentativo di ripresa chirurgica della nuova e spesso peggiore della iniziale problematica.
Per anni si è tentato di ottimizzare tecniche chirurgiche di artrodesi della TM capaci di risolvere il problema della rizoartrosi dolorosa. Si è passati dalla sintesi della artrodesi con fili metallici sottili e incrociati a sintesi più sofisticate con miniplacche e viti di calibri dimensionali svariati e di leghe metalliche diverse fino ad arrivare a cambre a memoria di forma(in grado cioè con il calore di aumentare la forza di compressione sui segmenti ossei).Indipendentemente dai dettagli tecnici e dalla possibilità di arrivare a consolidazione della artrodesi in poche settimane di immobilizzazione, l'artrodesi porta ineluttabilmente ad un sovraccarico funzionale, per vicariare durante l'opposizione del pollice la quota di movimento dipendente, in origine, dalla TM. Considerato la frequente associazione con artrosi specie della trapezioscafoidea si capisce come l'artrodesi è destinata nel tempo a riservare eventuali spiacevoli sorprese.Avendo alle spalle esperienze di anni di artrodesi posso con tranquillità rassicurare i pazienti portatori di artrodesi della TM in quanto l'eventuale evoluzione peggiorativa è molto lenta nel tempo. Ultima considerazione sulla artrodesi deriva dall'osservazione di pazienti con artrodesi non consolidata o in ritardo di consolidazione della stessa. In questi casi nella mia esperienza ho avuto spesso ottimi risultati limitandomi alla rimozione dei mezzi di sintesi,quasi sempre in anestesia locale,associando nel postoperatorio un breve periodo di immobilizzazione in apparecchio gessato di polso. L'atto chirurgico in realtà si limita a rimuovere la fonte di dolore costituita dai mezzi di sintesi impiantati su superfici ossee in movimento.La neoarticolazione che si viene a costituire in realtà si comporta egregiamente permettendo una ottima articolarità in assenza di dolore e senza sovraccarico funzionale sulle articolazioni vicine.
Le perplessità sui risultati di due filosofie chirurgiche diametralmente opposte come la protesizzazione o l'artrodesi della TM, hanno spinto i ricercatori a sviluppare tecniche diverse definite di artroplastica in sospensione tendinea.
Attualmente queste tecniche hanno praticamente sostituito le precedenti. Si basano sulla escissione del trapezio ponendo dunque drastica fine ai conflitti meccanici dello stesso con il primo e talvolta secondo metacarpo, con il trapezoide e con lo scafoide. La stabilità del primo metacarpo viene affidata ad ancoraggi, fatti con tecniche diverse,di tendini viciniori ( il più usato è l'abduttore lungo del pollice) al tendine del flessore radiale del carpo che si inserisce in maniera solida sulla base del secondo metacarpo e dunque in prossimità della parte profonda del trapezio. Le varie scuole chirurgiche hanno apportato diverse e svariate modifiche anche secondarie di tecnica ma tutte si basano, in gran parte, su quanto sopra affermato. L'intervento è seguito da un breve periodo di "protezione e guida del movimento" in bendaggio morbido(due settimane).Nelle settimane successive il paziente è autorizzato a compiere tutti i movimenti consentiti nell'arco "non doloroso". Da quando pratico questo tipo di intervento non ricordo pazienti affidati alle cure di fisioterapisti per la riabilitazione postchirurgica.
L'intervento viene eseguito in regime di Day Surgery con blocco anestesiologico all'ascella del plesso brachiale. L'incisione chirurgica alla base del pollice è arcuata e di buona qualità cosmetica a poche settimane dall'intervento. Il dolore nel postoperatorio è scarso e facilmente dominabile con i comuni analgesici minori per cui la mattina successiva all'intervento al massimo, il paziente fa ritorno alla propria abitazione. A circa due mesi dall'intervento il paziente va controllato clinicamente e con controllo radiografico. Si segnala in quasi tutti i pazienti valutati a due mesi una articolarità della TM fluida e completa in tutti i piani in assenza di dolore con forza di presa diminuita di circa il trenta per cento.Questo dato tende a migliorare nel tempo anche perché la scomparsa del dolore in realtà permette un uso funzionale globale migliore della mano. Consiglio al momento l'artrodesi ( con placca e viti) solo in individui, per lo più uomini, dediti ad attività lavorativa pesante e con rizoartrosi dolorosa isolata.