Nel corso dell’ultima decade tre sono gli aspetti significativi che hanno percorso la sessualità maschile: l’erezione indotta dalla terapia auto-iniettiva, il Sildenafil e di seguito i più recenti presidi farmacologici orali (Tadalafil e Vardenafil) e il pene piccolo. Se può essere vero che la virilità si misura in centimetri, come asserisce il sociologo statunitense Gary Griffin, editore del trimestrale statunitense “Penis Power”, la richiesta d’ingrandimento chirurgico è sempre più frequente in ambito andrologico, anche se spesso l’esame obiettivo rileva genitali del tutto normali. La chiamano “sindrome da spogliatoio”, cioè paura di confrontare la propria nudità con quella di altre persone dello stesso sesso. In realtà, questo è solo uno dei casi in cui si può inquadrare un fenomeno che in uno degli ultimi congressi della Società Europea di Urologia(EAU), è stato definito come in costante crescita : quello della preoccupazione dei maschi circa la dimensione del proprio pene. Il primo problema con cui ci si confronta è di ordine epistemologico, prima ancora che clinico: esiste davvero un pene piccolo? Dal punto di vista urologico e andrologico l’evenienza di un paziente che chiede consulto per le dimensioni del suo pene apre una serie di dubbi diagnostici, dal punto di vista sessuologico, invece, non fa che rimandare alla necessità di capire i moventi profondi del suo vissuto di minorazione.In linea con i dati della Società Italiana di Andrologia (SIA) e di altri gruppi di ricerca, la nostra esperienza clinica presso i dipartimenti di Andrologia degli Ospedali di Pavia e Como conferma questa tendenza. Si è rilevato in entrambe le esperienze la necessità di una terapia integrata e quella di riconoscere la sindrome del pene piccolo (SPS) come un’entità clinica. E’ necessario approfondire il problema con sempre più approfondite analisi valutative-informative , con strategie mirate di prevenzione e con l’avvio di un’istituzione di indispensabili linee-guida.
La sessualità maschile ha un grande nemico ed è rappresentato dallo stress: ansia per la stabilità e la forza dell’erezione, per la competenza eiaculatoria, per momentanei deficit erettivi, per il coinvolgimento della partner, per la mancanza del suo orgasmo ma anche ,sovente, per la forma dei genitali e la lunghezza del pene. Resa difficile dal delicato meccanismo fisiologico, la sessualità maschile vive attualmente una ulteriore stagione di difficoltà per l’aumento del desiderio di risultato e per la dinamica di confronto, determinata dal fatto che le donne parlano di sesso e lo commentano.Un maschio, nel corso della sua vita sessuale, si trova accerchiato da tante domande che nascono a livello mentale:sarò all’altezza delle aspettative, sarò capace di resistere il tempo necessario, avrò sufficientemente competenza per produrre l’orgasmo della mia partner, saprò variare il copione e le modalità in modo da permettere alla partner o ad altre donne di sentire una forte eccitazione?Vivere dentro il cerchio delle domande produce un’ansia di prestazione che porta a difendersi dalla sessualità, ad accettare o subire di viverla poco e distante nel tempo.La preoccupazione di avere buoni voti in una ipotetica pagella scritta dalle donne, o dalla propria donna, aumenta la lontananza tra gli atti sessuali e questo li rende ancora di più fonte di stress. A volte nella prima seduta di counseling sessuologico i maschi raccontano la fatica e il dispiacere di affrontare il confronto con la frustrazione o la rabbia femminile che immaginano o si verifica prima, durante o alla fine di un atto sessuale incompetente. In questo senso va inquadrato l’attuale fenomeno di preoccupazione dei maschi circa la dimensione del proprio pene e la richiesta in crescita di correzione chirurgica di allungamento o allargamento del pene che attrae sempre più numerosi uomini sino a poter parlare di una particolare condizione di anoressia nervosa peniena.Recentemente il British Medical Journal ha chiesto ai suoi lettori medici di indicare quali sono le condizioni non patologiche più frequenti per i quali è chiesto il loro intervento: nell’elenco delle dieci “non malattie” più frequenti quali vecchiaia,calvizie, jet leg, sindrome dell’intestino irritabile,cellulite la preoccupazione per la convinzione che il pene sia piccolo è tra le più ricorrenti, se non la più ricorrente.La rivoluzione sessuale maschile che si è sviluppata durante l’ultima decade ha prodotto tre particolari aspetti della sessualità maschile: l’erezione indotta dalla auto iniezione con PGE1, il ricorso alla farmacoterapia orale con il Sildenafil e i suoi succedanei e la problematica del pene piccolo. Wessels e coll.(1996) hanno stimato che 10.000 uomini negli Stati Uniti hanno ritenuto elettiva la procedura di modificazione chirurgica del pene sin dalla introduzione di tali metodiche. La maggior parte degli uomini che ritiene di avere un pene di lunghezza inadeguata, in realtà, ha un’idea distorta, eccessiva circa le dimensioni normali dell’organo sessuale maschile.Lo indica uno studio, già pubblicato su European Urology(Febbraio 2001) e ripresentato in forma ampliata al recente Congresso della Società Europea di Urologia(EAU) tenutosi nel corso dell’anno a Birmingham,da un gruppo di ricercatori dell’ospedale Careggi di Firenze ,diretto dal Prof. Ponchietti, in collaborazione con altre istituzioni italiane ed estere. Nella prima indagine, alla visita di leva, sono stati visitati 3.300 soggetti, dai 17 ai 19 anni.La lunghezza del pene, allo stato di flaccidità, è risultata in media di 9cm, la circonferenza di 10 cm.La lunghezza media del pene stirato,misurata dal pube all’apice, è risultata di 12,5cm, con un minimo di 7,5cm ed un massimo di 17,5cm. Nella indagine ampliata, gli specialisti hanno esaminato nel corso di due anni, 67 uomini di età compresa tra i 16 e i 55 anni, che lamentavano un pene corto e chiedevano una correzione chirurgica.In base ai dati di normalità stabiliti, nessuno degli uomini in questione è risultato avere davvero un pene sotto la media, se non ,in qualche caso, di poco.Non solo, ma, la maggior parte non aveva nemmeno una idea corretta di quanto dovesse essere lungo un pene normale.Il primo problema con cui ci si confronta è,dunque, di ordine epistemologico, prima ancora che clinico: esiste davvero un pene piccolo?La risposta, in prima istanza, è ovviamente positiva se ci si basa su considerazioni di tipo antropologico-statistico: dimensioni, a riposo e in condizioni di eccitamento, in rapporto alle dimensioni corporee generali, all’età.Questa risposta non appare sufficiente sul piano scientifico né,tanto meno, soddisfacente per i numerosi soggetti che affollando gli studi e gli ambulatori di andrologi e sessuologi, continuano a sperimentare ansia e insicurezza pur in presenza di una normale situazione anatomica. Dal punto di vista medico (andrologico, urologico, endocrinologico) l’evenienza di un paziente che chiede consulto per le dimensioni del suo pene apre una serie di dubbi diagnostici.Si tratta di dubbi che possono trovare una risposta, mediante valutazioni obiettive e indagini diagnostiche, pervenendo, nella maggioranza dei casi, ad individuare la natura del problema e suggerire un ventaglio di possibili soluzioni mediche o chirurgiche che comunque tendano a non procurare delusioni o decise insoddisfazioni Lo studio di Wessels ,ad esempio,riporta delle difficoltà nella penetrazione dovuta all’aumento del volume penieno e, in 6 casi su 12, il sopravvenire di una insufficienza erettile con modificazioni della sensibilità peniena..Dal punto di vista sessuologico, invece, l’evenienza di un paziente che parla delle dimensioni insufficienti del suo pene non fa che rimandare, presto o tardi, alla necessità di dover capire e far capire, i moventi profondi del suo vissuto di minorazione, vera o presunta.La preoccupazione eccessiva per la misura è spesso un tipico “spostamento nevrotico” che può nascondere una frustrazione del proprio desiderio di affermazione virile. In merito non esistono troppi studi quantunque sono ,altresì confermate, differenti tecniche di modificazione chirurgica (citiamo, ad esempio, la sezione del legamento sospensore con distanziatore pubo -cavernoso o la lipectomia pubica e l’intervento protesico con incisione dell’albuginea cavernosa e la ricostruzione della tonaca dei corpi cavernosi). Dobbiamo pertanto sviluppare alcune considerazioni. La prima riguarda la necessità che una valutazione medica preceda o quanto meno accompagni quella sessuologica, in modo da facilitare la presa di coscienza da parte del paziente sulla reale natura del suo problema: se effettivamente siamo di fronte ad alterazioni morfo-funzionali il soggetto potrà elaborare i vissuti di inadeguatezza e di inferiorità ed affrontare con maggior consapevolezza le possibilità di prepararsi sul piano psichico ad eventuali interventi correttivi. La seconda considerazione è che una ridotta dimensione del pene può gravemente condizionare la vita di un soggetto nella fase adolescenziale, innescando un senso di inferiorità, inibizione ed evitamento dei contatti sociali, con pesanti conseguenze sul piano dello sviluppo psichico con una scia di importanti elementi caratteriali. Nella nostra esperienza i problemi psichici si innescano nel periodo scolare laddove si sviluppano spunti imitativi e di paragone che comportano l’adozione di una regola fissa da copione in “vincenti e perdenti”.Una corretta e non distorta informazione a questo livello potrebbe ridurre il numero di soggetti confusi, disorientati e soprattutto disturbati da simili problematiche.In accordo con i dati recenti di una ricerca elaborata dal Censism (Centro Italiano di Ricerche Statistiche), in Italia, il 58,4 per cento degli uomini lamenta disturbi sessuali e il 17,8 per cento non ottiene rapporti sessuali completi. Parimenti,l’ Osservatorio permanente della Sessualità sul Web registra che il sesso rappresenta una ossessione per due uomini su tre, laddove, l’ansia correlata alle dimensioni peniene è molto forte per 5/6 adolescenti su 10. L’evenienza più interessante e frequente è però quella in cui anche di fronte alle rassicurazioni mediche o a interventi correttivi,di fronte quindi ad una riscoperta o ritrovata normalità fisica, non ci sia una corrispondente ritrovata normalità sul piano psichico: il soggetto continua ad avvertire disagi di fronte al suo pene, si cimenta in tour de forces in cui ogni volta si mette alla prova, intervista a fondo le sue partner cercando ulteriori rassicurazioni, sperimentando inevitabilmente al termine delle sue esplorazioni lo stesso desolante senso di inferiorità, la stessa mancanza di sicurezza nelle sue doti fisiche e nelle sue capacità amatorie, con le ulteriori inevitabili conseguenze sul piano delle prestazioni.E’ opinione clinica,ormai concorde, che l’orgasmo femminile non è mai pregiudicato dal fatto che le dimensioni siano sotto la media. Le donne raramente si lamentano della dimensione peniena del partner e ciò rende meno chiaro e ancor più complicato comprendere perché un crescente numero di uomini creda inadeguate le misure del pene nel rapporto sessuale.Molte donne hanno bisogno di sentirsi “riempite”.Questa però è una questione soggettiva che non trova riscontri obiettivi.Se un sesso maschile poco sviluppato può generare diversi problemi, primo fra tutti quello dell’immagine virile di confronto, anche il contrario può originare qualche difficoltà. Un pene molto grande, pur fantasticato,a volte spaventa e, inoltre perché la vagina riesca ad accoglierlo facilmente è necessario che la donna raggiunga un adeguato climax eccitatorio e un arousal lubrificatorio che possano inibire riflessi dolorosi e dispaurenici durante la penetrazione.Di contro, rintracciamo molti uomini che non consultano le proprie partners e talvolta rintracciamo giovani uomini in coppia stabile e con pene normale voler optare comunque per una modificazione chirurgica. Burman e coll. sono tra coloro i quali , a nostra conoscenza, hanno tentato di analizzare oggettivamente la loro serie di 145 casi selezionati su un totale di 650, riportando i cambiamenti pre e post-operatori, la morbosità e il grado di soddisfazione dei pazienti. I risultati funzionali sono stati analizzati attraverso un questionario e per telefono da un osservatore indipendente.Su una scala di soddisfazione globale da 1 a 10, la risposta media è stata di 6.Quantunque la maggior parte dei pazienti abbia riconosciuto che il risultato non fosse quello sperato, non rimpiangeva l’operazione.Da un punto di vista sessuologico è dunque necessario analizzare lo sviluppo del Sé(integrità corporea, schema corporeo, immagine corporea), l’Autostima, le patologie psichiche(raramente presenti sintomi psicopatologici di rilievo) e la psicologia del “Fallo”. Appare sufficientemente chiaro come la dimensione oggettiva del pene costituisca un elemento talora significativo ma non del tutto dirimente: l’idea stessa del pene e la sua simbolizzazione fallica finiscono inevitabilmente per riattivare dinamiche inconsce di timore del confronto con altri maschi più virili, l’altro, il fidanzato o marito precedente, il rivale in amore, dietro la sagoma dei quali si intravede, psicoanaliticamente, la figura paterna temuta e castrante della fase fallica. 

Tentiamo allora di delineare, brevemente, le diverse paure che confluiscono in quella che viene definita “sindrome del pene piccolo”. 

1) L’ansia del pene piccolo si caratterizza come un timore, per lo più ragionevole e controllato/controllabile, che le dimensioni del pene incidano sulla qualità del rapporto con la partner per confronto con altri, reali o mitizzati, vissuti o descritti come superdotati. Si tratta di un fenomeno ubiquitario, pronto a riattivarsi di fronte ad ogni difficoltà sessuale, che non richiede tratti patologici o abnormi . 

2) La paura del pene piccolo, invece, appare già come il risultato di una lotta conflittuale, tutta interiore, fra parti del Sé più evolute e disposte ad accettare il confronto e parti più infantili,spaventate già in partenza da insuccessi e vergognose sconfitte temute su base irrazionale. Evidenzia la presenza di un conflitto interiore cui il soggetto era predisposto sulla base di anomalie del suo sviluppo individuale, che si scatena sulla base di predisponesti eventi di vita(fallimenti e delusioni sessuali, incaute o deliberate accuse da parte delle partners). 

3) La fobia del pene piccolo,certamente meno frequente e più invalidante, rappresenta un ulteriore grado di deterioramento maladattativo delle funzioni psichiche difensive, in quanto imperniata sull’evitamento e quindi sul rifiuto aprioristico del confronto, centrata come è sul senso di ineluttabilità e di perdita delle capacità sessuali, in modo spesso indipendente dalla realtà del mondo esterno. I tre diversi livelli di sofferenza rimandano evidentemente a diverse estrinsecazioni cliniche del disturbo, in funzione del livello di “impairment” del funzionamento sessuale e sociale. 

Soltanto approfonditi studi epidemiologici potranno esplorare i punti di contatto e i confini di queste forme cliniche, valutando anche l’ipotesi che una forma possa confluire nell’altra in senso longitudinale. Il riconoscimento della propria condizione di difficoltà e la rottura della cortina fumogena delle difese inconsce di negazione e isolamento, repressione e razionalizzazione possono essere legati ad eventi scatenanti di segno opposto(un nuovo amore, una riscoperta della sessualità e delle spinte pulsionali ) che inducono il soggetto a cercare aiuto e ad elaborare la propria condizione di difficoltà. In Italia, nell’anno 2000, in accordo con i dati della Società Italiana di Andrologia (SIA), 1000 uomini al mese, tra i 18 e i 25 anni, hanno richiesto un intervento di falloplastica e nel residuo 4 per cento che ha consultato uno specialista per problemi legati alla DE, la stragrande maggioranza era insoddisfatta delle dimensioni del pene. Le nostra esperienze clinica presso i servizi di Andrologia del Policlinico S. Matteo di Pavia e dell’Ospedale S. Anna di Como confermano questi dati. Circa 5 giovani, ogni settimana, hanno fatto richiesta di un consulto obiettivo andrologico e sessuologico, la maggior parte riguardo la sola lunghezza del pene.Sempre facendo riferimento alla nostra esperienza, la maggioranza dei pazienti presentava una conclamata manifestazione di “dismorfofobia” senza indicazione chirurgica.In un tipo( “estetico”) il soggetto non accettava le misure peniene, oggettivamente normali, particolarmente nello stato di flaccidità (“body builder shower room syndrome “altresì detta “ sindrome dello spogliatoio”).

Il paziente paragona il proprio pene a quelli di altri della stessa età, ritenendo il proprio più piccolo.Nel tipo “funzionale” il paziente ritiene il suo pene normale, ma la circonferenza peniena non lo gratifica in particolare durante l’erezione. L’approccio terapeutico deve quindi differire da tipologia a tipologia. L’intervento chirurgico può ,in alcuni casi, rivelarsi vantaggioso, ma il counseling di sostegno all’immagine corporea distorta e al basso livello di stima deve essere preferito per molti pazienti.Nel caso di“reale micropene”, di gravi patologie del pene, congenite o acquisite, che comportano una retrazione e una ipotrofia dell’organo, così come di importanti manifestazioni di fibrosi con perdita dell’elasticità del pene spesso conseguenza di traumi, quale la sindrome di La Peyronie, o di danno spinale la correzione chirurgica è ingiuntiva;tuttavia, la questione inerente la corretta selezione del paziente rimane spesso insoluta. Perciò, ogni intervento chirurgico non deve essere applicato sino a quando non sussistano adeguate , oggettive e standardizzate indicazioni. L’approccio più corretto rimane quello integrato (andrologico e sessuologico): l’andrologo e il sessuologo hanno un importante ruolo consultoriale e terapeutico. In questo senso i nostri clinici non devono solo rifarsi a interventi esclusivamente a impronta chirurgica ma devono cooperare con i sessuologi e i ricercatori onde elaborare uno spazio d’intervento informativo e formativo nel percorso di riattivazione di una corretta gratificazione sessuale. Il nostro primo compito è senz’altro, per una corretta individuazione scientifica, riconoscere la sindrome del pene piccolo come un’entità.Approfondite ricerche saranno necessarie per far luce in maniera esaustiva sulle dinamiche di questa problematica e indispensabile sarà, a breve, tracciare delle significative linee guida che possano inquadrare il problema della SPS che sta assumendo lentamente ma progressivamente i connotati di un vero e proprio disagio, in termini sociali, della sessualità maschile.