Terapia per la Prostata: il parere del cardiologo

 Prof. Bruno Trimarco - Cardiologo - Istituto di ClinicaMedica del Policlinico Federico II di Napoli

La possibilità di dover trattare un paziente che presenti un’unica patologia è più teorica che reale in quanto nella maggior parte dei casi ci si trova di fronte a pazienti con patologie multiple che devono essere tenute tutte in considerazione se si vuole rendere ottimale la prognosi. Proprio in questa ottica al concetto di fattore di rischio cardiovascolare è stato sostituito quello di “rischio cardiovascolare globale” che prevede una proccio terapeutico quanto più ampio possibile. Questo comportamento si fonda sui risultati di numerosi studi epidemiologici e di intervento clinico, che hanno coerentemente indicato che la presenza di un’unica condizione patologica, che configuri fattore di rischio, è evenienza molto meno frequente della coesistenza di patologie multiple, per cui i vantaggi del trattamento sono più evidenti con un approccio terapeutico integrato. Ad esempio, studi epidemiologici hanno dimostrato che l’ipertensione arteriosa è spesso associata a patologie del metabolismo, tanto da dare luogo alla cosiddetta sindrome dismetabolica (N Engl J Med 1996 8;334:374-8) che consiste nella contemporanea presenza di ipertensione arteriosa, aumento del colesterolo e trigliceridi nel sangue (dislipidemia), intolleranza ai glicidi o diabete mellito ed obesità. Analogamente, lo studio UKPDS (Diabetes Care 2001;24:1167-74), un’ampia ricerca condotta in Inghilterra su pazienti diabetici, ha dimostrato che per migliorare la prognosi di questi pazienti è necessario non solo controllare adeguatamente i livelli di glicemia, ma anche ricondurre nella norma i valori di pressione arteriosa, che spesso sono patologici, senza trascurare le alterazioni del colesterolo e trigliceridi, che, quasi sempre,si riscontrano in questi pazienti. Da un punto di vista terapeutico la presenza di più patologie e quindi di diversi disturbi nello stesso momento e nella stessa persona (polipatologia) è stata affrontata inizialmente con  dei farmaci ad azione  positiva su una condizione morbosa e senza interferenze negative sulle altre. Successivamente è maturata la possibilità di utilizzare farmaci in grado di svolgere contemporaneamente azioni favorevoli su patologie diverse. Un esempio tipico in questo contesto è l’effetto antiaterosclerotico degli ACE-inibitori e quello antiipertensivo delle statine. In particolare, per gli ACE-inibitori è stato inizialmente dimostrato nel coniglio che il trattamento con questi farmaci è in grado di svolgere un effetto protettivo sul danno vascolare indotto da una dieta ricca di lipidi (Hypertension 1990;15:327-31). Coerentemente, studi clinici hanno fatto rilevare che il trattamento di pazienti ipertesi con questa classe di farmaci consente di rallentare la progressione della patologia vascolare a livello carotideo più di quanto non avvenga quando la pressione arteriosa è controllata in misura analoga con farmaci diversi (Circulation 2001;103:919-25)

D’alro canto sono ormai numerose le osservazioni che la somministrazione cronica di statine si associa ad una riduzione dei valori pressori (Hypertension 1999;34:1281-6) che sembra mediata da una interferenza di questi farmaci con la produzione di radicali liberi dell’ossigeno e quindi dal conseguente miglioramento della funzione endoteliale. Nell’età geriatrica, la presenza di più disturbi contemporanei diventa più problematica da trattare in quanto l’organismo è più sensibile agli effetti dei farmaci in conseguenza di una riduzione della loro velocità di eliminazione (riduzione dei meccanismi di clearance), che ne favorisce l’accumulo e più in generale rende più frequente l’insorgenza di effetti collaterali. Diviene quindi particolarmente allettante la possibilità di utilizzare un unico farmaco per controllare più patologie. Peccato però che queste considerazioni spesso non si fermano a patologie gestite dallo stesso specialista, ma si estendono a competenze diverse. L’esempio più calzante a questo proposito è l’utilizzo di quei farmaci  (bloccanti a₁-adrenergici) che hanno  il doppio obiettivo di ridurre i valori pressori e curare l’ipertrofia prostatica. Da un punto di vista strettamente teorico il discorso potrebbe essere giusto rappresentando una soluzione unica per due problemi. Sotto l’aspetto pratico però si possono fare considerazioni diverse. E’ ben noto infatti che il controllo pressorio è  spesso il frutto di una complessa valutazione delle diverse possibilità terapeutiche che porta alla scelta di quei farmaci che consentono di raggiungere la stabilità emodinamica del paziente, associata ad una buona qualità della vita dovuta all’assenza di effetti collaterali. In queste condizioni intervenire con un farmaco, che deve essere dosato per ottenere un effetto diverso da quello antiipertensivo, può compromettere l’equilibrio emodinamico e dal punto di vista pratico rappresentare uno svantaggio. Non è infatti raro dover intervenire per improvvisi cali pressori, magari legati anche soltanto all’effetto “prima dose” degli a-bloccanti, che insorgono soprattutto nei soggetti anziani appena intraprendono la terapia per la patologia prostatica. D’altra parte è certamente improponibile escludere i farmaci bloccanti i recettori a₁-adrenergici dalla terapia urologica dei pazienti ipertesi anziani, soprattutto alla luce della considerazione che nell’età geriatrica la prevalenza di ipertensione arteriosa supera il cinquanta per cento. Una possibile soluzione del problema potrebbe venire dall’impiego di farmaci a-bloccanti, come tamsulosin, selettivi per i recettori a_1A, che sono prevalenti a livello prostatico, e a_1D propri della vescica, entrambi poco espressi a livello vascolare. La selettività per questo tipo di recettore infatti sembra, in base ai dati disponibili in letteratura (J Urol 1998;160:2164), consentire il blocco dei re cettori prostatici senza marcate interferenze con il controllo adrenergico del tono vascolare. La conclusione quindi più logica sembra quella di evitare intereferenze farmacologiche pericolose nelle terapie della polipatologia, piuttosto che farsi affascinare dalla possibilità di ridurre di un’unità il numero delle compresse da prescrivere