Disfunzioni sessuali femminili

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I sintomi sessuali riferiti dalle donne in menopausa sono il calo della libido, l’inabilità a raggiungere l’orgasmo, la difficoltà di lubrificazione, la mancanza di piacere sessuale e il dolore sessuale durante la penetrazione.
Le disfunzioni sessuali femminili (FSD) più importanti identificate sono quattro e riguardano il desiderio, l’eccitazione, l’orgasmo e il dolore sessuale.

1. Per quanto riguarda il desiderio sessuale, definito un bisogno fisico e mentale che motiva all’attività sessuale per ottenere una gratificazione, si definisce una costante interazione di fattori. Il sistema neuroendocrino è la base istintuale di potenza del desiderio (libido) che è modulato da meccanismi emozionali (attrazione) e cognitivi (attaccamento). La costante interazione tra questo insieme di fattori dà origine alla passione, all’affezione e al legame di appartenenza. Gli estrogeni influenzano la recettività sessuale sia a livello centrale (consapevolezza) che periferico (lubrificazione) mentre gli androgeni, il testosterone in particolare, direttamente o attraverso l’aromatizzazione a estradiolo a livello del sistema nervoso centrale, contribuiscono all’impulso per l’attività sessuale (libido) e costituiscono un fattore iniziante il ciclo di risposta sessuale. Senza estrogeni, infatti, fattori trofici per i neuroni, la “neuroplasticità” e l’efficienza dei meccanismi cerebrali si riducono in modo drammatico con gravi conseguenze per le funzioni cognitive e affettive. In menopausa può esserci ancora l’impulso fisico che può dipendere da un senso del benessere e non più dallo stato ormonale. Durante l’età della menopausa, c’è una fase importante che i sessuologi definiscono la fase dell’eroticità che dipende molto dalla qualità della relazione, dall’intimità emotiva e cognitiva nei confronti del partner e da una relazione sessuale e affettiva soddisfacente. Il manifestare sentimenti di attrazione, fantasie, desideri, sogni erotici e sogni “ad occhi aperti”, oltre che l’esprimere autoerotismo, rappresentano un indicatore fedele della normalità della sfera organica fisica e intrapsichica.

2. Per quanto riguarda l’eccitazione sessuale, è una componente cerebrale della sessualità capace di tradurre nella risposta periferica di desiderio responsivo e di recettività corporea, uno stimolo interno/esterno elaborato in un appropriato contesto. L’eccitazione sessuale è descritta come un mix di sensazioni soggettive, fisiche e mentali di eccitamento sessuale e una obiettiva consapevolezza di sensazioni non genitali e genitali dovute all’inturgidimento vulvo-vaginale, alla lubrificazione e alla tensione neuro-muscolare. In menopausa può esserci perdita del desiderio e dell’eccitazione sessuale insieme alla perdita di energia vitale con ansia, perdita di assertività, di voglia e gioia di vivere con bassa autostima e ritiro dalla vita sociale, tutti sintomi provocati dalla riduzione della dopamina. Tutti questi disturbi sono strettamente collegati con la psiconeuroendocrinologia, con i centri cerebrali, con i neurotrasmettitori e con il calo della funzione trofica e nutritiva degli ormoni sessuali, in particolare degli estrogeni e del testosterone. Infatti il primo organo a essere colpito dalla loro carenza, è proprio il cervello e in particolare i suoi centri cerebrali con riduzione dei loro neurotrasmettitori. Da questi infatti, dipendono il tono dell’umore (centro detto “serotoninergico”, che utilizza la serotonina) l’energia vitale (centro detto “dopaminergico” che utilizza la dopamina) e la vivacità della memoria e dell’intelligenza (centro detto “colinergico” che utilizza l’acetilcolina).

3. Per quanto riguarda l’orgasmo è un riflesso sensitivo-motorio innescato da numerosi stimoli fisici e mentali che genera un senso di benessere e una soddisfazione modulati dal sistema neuroendocrino soprattutto quando la qualità dell’intimità emotiva e il grado d’intesa con il partner sessuale sono molto elevati. La disfunzione sessuale femminile che riguarda l’orgasmo e la soddisfazione sessuale, è dovuta all’inabilità da parte della donna per difficoltà di lubrificazione, per calo della libido, per mancanza di piacere sessuale e per dolore sessuale durante la penetrazione.

4. Per quanto riguarda l’ultima disfunzione sessuale femminile e cioè il dolore sessuale, può essere dovuto a dispareunia, vaginismo e disturbi dolorosi non coitali. Il dolore durante i rapporti sessuali si verifica quando c’è atrofia (riduzione dello spessore di cute e mucose), distrofia (modificazioni qualitative dei tessuti) e quando diminuisce la lubrificazione vaginale e la vulva può andare incontro a una progressiva restrizione dell’orifizio. Anche l’apparato urinario inferiore può andare incontro a fenomeni di atrofia favorendo le infiammazioni e quindi le cistiti, di prolasso dell’utero per diminuzione del tono della muscolatura che sostiene gli organi genito-urinari e di incontinenza urinaria da sforzo o da urgenza per diminuzione del tono della muscolatura delle pareti vaginali e della vescica.

Uno dei quattro principali fattori di rischio definiti in termini tecnici “marker di vulnerabilità” che permettono di valutare se la donna stia andando incontro a un invecchiamento problematico sessuale e generale con riduzione dell’aspettativa di salute, è proprio il grado di trofismo vulvare. Si tratta di valutare lo stato di nutrizione della vulva e ciò è un indicatore di salute di cute, mucose e di tutte le strutture vascolari in particolare della clitoride e dei corpi bulbo cavernosi. Un invecchiamento vulvare precoce è associato a secchezza e difficoltà orgasmiche perché nei corpi cavernosi c’è circa la metà del tessuto muscolare liscio in una donna di 60 anni, rispetto a 20 e minori livelli di estrogeni e di androgeni nei tessuti.

Un altro marker di vulnerabilità è il “valore del pH vaginale” modulato dai livelli di estrogeni presenti nei tessuti che con la menopausa tende a salire a 7.0 – 7.39, incremento che rispecchia e segnala la progressiva atrofia dell’intero apparato uro-genitale. Il pH vaginale è una “spia” di vulnerabilità a infezioni uro ginecologiche e problemi sessuali, è un marker della capacità di risposta del sistema vascolare genitale agli stimoli sessuali. Diminuendo gli estrogeni, sale il valore del pH e il VIP (Vasoactive Intestinal Polipeptide), neurotrasmettitore che trasforma l’eccitazione mentale nella risposta vaginale di congestione e lubrificazione, è meno efficace, con il risultato che la donna inizia a accusare secchezza vaginale e dispareunia, ossia dolore ai rapporti.

Un’anamnesi sessuologica alla donna in menopausa, è sempre bene gestirla, perché le donne possono non essere disponibili a iniziare spontaneamente una conversazione sul tema della sessualità, ma generalmente hanno piacere a ricevere domande in proposito. Quindi il ginecologo ha un ruolo centrale nella prevenzione, nella diagnosi e nella terapia dei sintomi sessuali femminili. Un’anamnesi sessuale accurata con domande mirate, incluso l’uso dei farmaci e i fattori di rischio relativi alle abitudini di vita, sono parte integrante dell’approccio con la donna. Con un counseling adeguato deve saper dare l’opportunità alla donna di parlare della propria sessualità e con un ascolto attivo non giudicante, far sentire la paziente accettata e compresa.
Numerosi fattori biologici e socio-relazionali si correlano alla salute sessuale femminile in un’ottica multidimensionale. Al di là dell’età e dello stato ormonale, numerose condizioni cliniche e patologie croniche assai comuni (diabete, ipertensione arteriosa, incontinenza urinaria, depressione ecc..) possono esercitare un impatto negativo sulla sessualità femminile sia per l’azione diretta sui circuiti anatomo-funzionali che sottendono la risposta sessuale, sia per i risvolti psicorelazionali che sempre accompagnano uno stato di malattia e/o disabilità. Farmaci, interventi chirurgici, patologie tumorali hanno anch’essi notevoli risvolti sulla funzione sessuale per cui gli studi propongono un adeguato “counseling” pre e post intervento per facilitare l’adattamento individuale e di coppia.